申请人姓名

身份证号码

所在中学名称

户籍地

本人符合高校专项计划所述如下条件：

1、符合2017年统一高考报名条件；

2、本人及父亲或母亲或法定监护人户籍地在实施区域的农村，本人具有当地连续3年以上户籍；

3、本人具有户籍所在县高中连续3年学籍并实际就读。

本人本着诚信原则，承诺提交材料真实有效，同意长安大学对报名材料全面公开和公示，接受监督举报，如有不符不实等问题，愿意接受教育主管部门查处。  

申请人签名：          监护人签名：

中学审核意见

该考生具有长安大学连续3年学籍且实际就读。

该考生所提交申请表填写信息真实准确，各科成绩和排名核对无误。预期高考成绩可在一本线上。特此推荐。

同意长安大学对审核意见公开和公示（公开和公示内容不包含个人联系方式）。   

        中学加盖公章

中学校长签名

中学校长手机