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请 假 条

年 月 日

姓  名   性  别   籍    贯

班  级   实习队   联系方式

请假事由

(病假须附诊断证明;离开医院或离校须注明到何处)

请假时间 自  年     月    日至   年  月  日 止计     天

学院意见 同意学生请假申请

签字(章)

年    月    日

实习科室意见              签字(章)

年    月    日

实习医院意见              签字(章)

年    月    日

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