2014年三级公共营养师考试复习练习22
营养与高脂血症（高脂蛋白血症）
高脂血症是指人体血液中的一种或几种脂类的浓度超过正常范围高限的一种病症。考|试/大通常，血液中的脂类多以与蛋白质结合的形式存在。这种与脂类结合的蛋白质即称为脂蛋白。临床在诊断高脂血症时，多以测定脂蛋白的含量加以表达，故又称为高脂蛋白血症。
（一）血浆中的脂类和脂蛋白 血浆中的脂类主要分为5种，即甘油三酯、胆固醇、胆固醇酯、游离脂肪酸、磷脂等，以及脂溶性维生素。由于甘油三酯和胆固醇是疏水性物质，不能直接在血液中转运，也不能直接进入组织细胞。故其必须与有特殊功能的蛋白质(载脂蛋白)和极性类脂(磷脂)组成为有亲水性能的脂蛋白进行运输，并进入组织细胞。所以，血浆中的脂类除游离脂肪酸是直接与血浆白蛋白结合运输外，其余的脂类则均与载脂蛋白结合，形成水溶性的脂蛋白被转运。脂蛋白中主要结合有甘油三酯、胆固醇和磷脂，其中的绝大部分是在肝脏和小肠处合成，并主要在肝脏内分解代谢。
血浆中的脂蛋白因其结合的脂类不同，而主要分为5类。且各类脂蛋白的生理功能也不尽相同。具体生理功能参阅表4-3。
表5-3各种脂蛋白的主要功能
脂蛋白种类
合成部位
主要功能
CM
VLDL
IDL
LDL
HDL
小肠粘膜细胞
肝细胞
血循环、肝脏
VLDL降解物
肝、肠壁、CM的载体
运输外源性脂类(甘油三酯)进入血
运输内源性甘油三酯至全身
LDL的前体
转运胆固醇到全身组织利用
转运外周组织胆固醇到肝代谢和排出
注：CM：乳糜微粒VLDL：极低密度脂蛋白LDL：低密度脂蛋白
IDL：中密度脂蛋白HDL：高密度脂蛋白
（二）高脂血症（高脂蛋白血症）病因病理
本症病因，基本上可分为两大类，即原发性因素和继发性因素。考|试/大通常，原发性因素是指先天遗传性缺陷(家族性)以及某些外部因素(如饮食和运动等)所引起的脂类和脂蛋白代谢障碍。
1.遗传因素：遗传引起的高脂血症，可能发生在细胞水平上，主要表现为细胞表面脂蛋白受体缺陷以及细胞内某些酶的缺陷(如脂蛋白脂酶的缺陷或缺乏)，也可发生在脂蛋白或载脂蛋白的分子上，多与基因缺陷有关。
目前，国内临床上诊断的Ⅱ型高脂血症，多属家族性高胆固醇血症。但其发生率不高。
2.外部因素：目前许多临床研究表明，发生高脂蛋白血症的患者中有相当大比例的是与饮食结构失衡密切相关的。如糖类摄入过多，可影响胰岛素分泌，加速肝脏极低密度脂蛋白的合成，易引起高甘油三酯血症;而当胆固醇和动物性脂肪摄人过多则与高胆固醇血症形成有关;其他膳食成分摄入过少(如膳食纤维、维生素、微量元素等)也与本病的发生有关。故本节重点介绍以外部因素，尤其是饮食结构失衡所致的高脂血症或高脂蛋白血症。
所谓继发性因素多指由其他疾病所引起的高脂血症。据临床观察，如糖尿病、肥胖症、肝病、甲状腺疾病、肾脏疾病、胰腺、糖原累积病、痛风、阿狄森病、柯兴综合症、异常球蛋白血症等疾病均易引发高脂血症或高脂蛋白血症。其治疗以控制或消除原发疾病为重点。
血脂高于正常的上限称为高脂血症。脂蛋白是脂类在血液中运输的基本单位。因而高脂血症或高脂蛋白血症均能反映脂代谢紊乱的状况。
高脂血症或高脂蛋白血症与动脉粥样硬化发生密切相关。高胆固醇或高LDL血症是AS的主要危险因素，而低HDL被认为是AS的危险因素，氧化型低密度脂蛋白也是AS的独立危险因素。甘油三酯是AS的独立危险因素。
降低血浆的总胆固醇、LDL、甘油三酯和升高血浆HDL的措施显示能够降低冠心病的发生及死亡率。考|试/大目前临床治疗动脉粥样硬化主要措施是改善血脂。膳食和营养因素与血脂的变化密切相关，控制饮食和改善营养状况已成为防治动脉粥样硬化和冠心病的重要途径。
（三）高血脂症的危害 血脂虽是人体中的重要物质，如若超过正常水平，即血脂过高，很容易使血液变的粘稠，并向血管壁上沉积，逐渐形成小“斑块”。随着血液的粘稠度增大，“斑块”的增多、增大，血管壁会逐渐硬化，弹性消失，管径变细，以致血流变慢，甚至瘀滞而堵塞血管，使血流中断。这即常说的“动脉粥样硬化”。因此，这种现象即可成为冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、脑动脉硬化及中风、肾动脉硬化及肾功能衰竭、下肢动脉硬化栓塞所致的肢体坏死、溃烂等等疾病的重要病理学基础。
（四）高血脂症的诊断
1.临床表现：高血脂症早期一般临床表现不典型。其自觉症状多不明显，绝大多数患者有年龄在40岁以上，从事脑力劳动，体力活动少，衣食无忧，体重超重或肥胖等特征，亦有部分患者的脸上长有黄色瘤，即眼皮上面出现两块黄色的斑。通常是在体检时，或检查其他疾病时被发现。考|试/大但这些表现和体征的特异性不强，一般只能作为诊断的线索。
此外，有不少患者是因并发症出现后才被确诊。如动脉硬化、心脏病、脑动脉供血不足、肝功能异常或者肾功能异常等。故这些病变都可能成为高脂血症的症状。
2.高血脂症的生化诊断标准
通常，生化检测是确诊高血脂症的主要手段。其检测项目主要包括，血浆总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)和高密度脂蛋白(HDL-C)等。
上述检测项目的正常值，TC为2.8~5.4mmol/L、TG为0.56~1.56mmol/L、LDL-C为1.55~3.19mmol/L、HDL-C为0.88~1.76mmol/L。凡TC、TG、LDL-C等3项中的1项或以上的检测值高于正常值的上限，或HDL-C的检测值低于正常值的下限，即可诊断为高血脂症。
（五）营养防治 针对发病与外部因素密切相关的高血脂症患者，营养防治确是最重的防治方法之一。通常在高血脂症的防治中被首选。其基本原则
1.控制总能量摄入，保持理想体重：能量摄入过多是肥胖的重要原因，而肥胖又是高血脂症发生的重要危险因素。一般可根据患者的体重与体力活动强度来控制膳食中的日供总能量。如肥胖者宜选择能量的摄入量与消耗量间呈负平衡;体重正常者可选择能量的摄入量与消耗量间呈零平衡。其中，膳食中的碳水化合物占日供总能量的60%左右为宜。
2.限制脂肪和胆固醇摄入：高血脂症患者的膳食结构中，脂肪的日摄入量以占日供总能量的20%～25%为宜。其中，饱和脂肪酸的量应少于总能量的10%，并适当增加单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的摄入。有研究证明，鱼类食物中含有多量n-3系列的多不饱和脂肪酸，能有效降低血脂，改善血流，故对心、脑血管有保护作用。
胆固醇摄入量一般应控制在<300mg/d;若被确诊为高胆固醇血症的患者则应控制在<200mg/d为宜。
3.增加植物性蛋白质摄入：如大豆中含有的植物固醇能有效抑制动物性食物中所含胆固醇的吸收。考|试/大故用大豆来供应蛋白质，不仅能保证人体的蛋白质补充，而且还有降低血脂的作用。一般，蛋白质的摄入量应占日供总能量的15%。
4.保证充足的膳食纤维摄入：膳食纤维能显着抑制动物性食物中所含胆固醇的吸收和降低血胆固醇，因此，保证摄入足够的膳食纤维是高血脂症患者的膳食结构中的主要成分。如鼓励患者多食燕麦、玉米等粗杂粮和蔬菜。
5.供给充足的维生素和矿物质：维生素E和B、C等水溶性维生素，以及微量元素(镁、锌、钙、铬等)有降低血胆固醇，调节血脂，软化并保护心、脑血管等作用。特别是维生素E和维生素C还具有抗氧化作用，能延缓组织细胞的衰老。故多食用新鲜蔬菜和水果，对高血脂症患者十分有益。
6.饮食清淡，少盐和少饮酒：由于高血脂症是动脉粥样硬化的重要危险因素，动脉粥样硬化又是高血压病形成的病理基础。为了预防其合并高血压病，每日盐的摄入量应限制在5g以下，以免水钠潴留;严禁酗酒，但可少量饮酒，一般建议饮葡萄酒为宜。
7.适当多吃保护性食品：植物类食中含有的许多物质不仅对血脂有调节作用，而且又心、脑血管亦有保护作用。如黑色、深色食品中的洋葱、香菇、黑木耳、海带、山楂、麦芽、海鱼等。
（六）运动防治 有资料显示，人们在适量运动后血脂有降低的趋势。同时，临床观察可见人的体力活动减少亦是高血脂症发病的重要外部因素之一。为此，在营养防治的基础上，结合适度运动能更有效地防治高血脂症。