2014年二级心理咨询师知识点五
3.基本过程
心理动力治疗的过程是描述在治疗开始后发生了些什么，经历了怎样一些阶段，以及如何结束。它包括以下几个重要方面的内容：
(1)签订治疗合约。心理动力治疗最初的治疗目标之一是在心理咨询师和当事人之间协商一个治疗合约。治疗合约可以建立一个治疗的框架，并定义心理咨询师和当事人各应担负的责任。合约至少要明确治疗的规则，并保证一个治疗的环境。在这种氛围中，治疗过程方能展开。当事人的能力和内在的欲望，常常使他们不能明白在心理治疗过程中到底该如何做，所以，在治疗开始前，我们必须让当事人明白一些必须遵守的规则。
在制订合约的过程中，对有些不太独立或家庭成员卷入过深的当事人，需要安排一个由父母、配偶或任何当事人的法定保护人参加的座谈。在这个座谈中，要告诉当事人及家属：治疗中不能确保当事人不再发生像当事人往常曾发生的诸如自毁、自残、自伤和自杀行为。心理咨询师常常容易陷入一种误区，像全科医生一样去治疗当事人。而实质上，心理疗要做的是帮助当事人理解心理障碍的实质，探索内心的真正冲突，去领悟和建立面对困境的能力。
在建立治疗合约的过程中，必须明确当事人的责任和心理咨询师的职责。一般而言，当事人的责任必须包括：按时接受治疗，按规定付费，在治疗中尽力做到将想法情感自由地表达出来。心理咨询师的责任则包括：遵守约定的治疗时间;帮助当事人理解自己，较深刻地了解自己的人格以及面临的困难;澄清治疗中对卷入的限制。
在遵守上述普遍原则的基础上，要针对当事人的个人史和精神病理，评估可能出现的危险及对治疗构成威胁的因素，并对这些威胁制订一些相应的措施和限定。如对一个与她的前心理咨询师过分卷入而出现自杀倾向和行为的当事人，心理咨询师要清楚地告诉她，心理咨询师该处在一个什么位置，针对当事人的情况，评估当事人是否能进行精神分析治疗或提供其他形式的心理治疗。
(2)建立工作联盟。工作联盟(work alliance)是关系到精神分析治疗成败的重要因素。如果当事人意识到接受分析式治疗不仅是心理咨询师的事情，自己的努力与合作的态度也是影响治疗成功的重要因素;如果没有自己的参与，治疗根本不可能进行，就可以说心理咨询师与当事人正在以一种较成熟的方法在一起工作，也就是建立了一种工作联盟。
来访者进入治疗工作联盟的能力在某种程度上可预测治疗的有效性，以及他们经过治疗最终成长和改变的潜力。换言之，如果来访者不能或不愿与心理咨询师建立工作联盟，有益改变发生的希望很小。相反，来访者越能全心投入这样的关系，有意义的变化发生的可能性越大。
(3)治疗的深入
1)阻抗的处理。病理性的冲突包含内驱力和其他的动机以及反抗这些动机的禁忌。它们通常与早年的生活有关。心理动力性治疗的设置和程序，激励出那些早年的婴儿式的冲突。在当事人比较自由地谈论他的困惑时，通常意识、前意识和潜意识的动机混合在一起。
病理性的冲突唤醒痛苦的情感，由于禁忌的力量，当事人会下意识地压抑这些导致冲突的情感，并阻止心灵真实的显现。在治疗过程中，当事人这种对治疗过程有意或无意的对抗，被称之为阻抗( resistance)。
阻抗是心理动力性治疗过程中必见的一环。当事人由开始的积极配合心理咨询师到有意无意地对抗治疗，表现为自由联想时头脑一片空白、对过去的记忆也是空白，治疗中迟到等。阻抗是心理动力性治疗过程的基本部分，且是有价值的部分，它是当事人处理日常生活、人际关系中遭遇苦恼的方法。
处理阻抗的一种方法是讨论阻抗本身，而不是更深入地探究其背后的冲突或焦虑，经典精神分析心理咨询师把这称为对防御的解释，称这一过程为“注意”阻抗就足够了。例如，如果通过讨论无关紧要或无意义的话题表现出了阻抗，可以选择说：“我注意到，当我们开始讨论你的配偶可能对你的抑郁有何影响时，你通常开始谈论电视节日、办公室的装饰、国际问题，以及其他似乎与你和配偶的关系无关的事情。”有时，只要注意阻抗的模式就具有一定面质功能，并鼓励了来访者审视自己的行为并开始作出建设性改变。
2)退行。在阻抗之后，随着治疗关系的深入，当事人将出现退行。退行( regrcs-sion)意味着当事人的精神功能，在治疗场景中退回到了较早期的水平(较幼稚)。随着退行的出现，早期导致冲突的动机也被激活。
临床表明，可导致退行的情形主要有痛苦的情感、当事人寻求帮助、治疗的基本方法(自由联想和心理咨询师激烈的关系)等。在心理动力性治疗中，有些观点认为悟性是导致精神变化的主要机制;有的认为促进发展也是重要的。但一致的看法是退行在这些过程中起了必不可少的作用。在这个过程中，许多卷入病态冲突的潜意识记忆和幻想被唤醒。退行激活了这些情感并将其转换进入移情中，这些被唤醒的情感和冲突因而成了分析工作的切入点，并为修通带来契机，也为治愈当事人疾病提供了机会。同样地，当事人也可能会意识或潜意识地利用退行，有些当事人不太可能去允许自己退行，另外一些当事人不太能限制退行，以致出现有害的退行，对这样的退行需要特别的控制。
3)移情与反移情的识别与处理。移情是心理动力治疗中最具特征性的过程。移情被定义为一种反应，它具有不适当的、情绪激烈的并总是具有意识或潜意识的矛盾情感，有时反复无常和黏着的特征。虽然在心理咨询师和当事人之间现实的关系中通常也具上述特征，但这种关系比移情关系更具现实一般人际关系的特征。
心理咨询师保持对反移情的觉醒，理解它们的源泉，特别是它们内在精神对应的互动形式，即对方什么样的内在精神激起了自己如此的反应。保持对这些情感的觉醒，对于帮助理解当事人的内心世界是非常重要的。在这个过程中，节制和中立是咨询师需要采取的态度。
在精神分析的末期，一个较戏剧性的变化在移情里发生。在长达几年的治疗过程中，当事人慢慢地开始越来越多地看清心理咨询师的真实状况，发现心理咨询师不像自己先前想象的那样理想化，而是一个善良但与其他常人一样的个体。当事人逐渐认识到，不实在的情感、幻想、欲望和恐惧，是来自于过去的执着。在刚刚发现这些变化时，也常常会激起当事人抗拒的情感。但是，这些抗拒逐渐地变少了，以致可以更容易地去理解和处理这些发现。这些变化被称之为移情性神经症的修复(the resolution ofthe transferencc neurosis)。这种当事人与心理咨询师之间移情性情感的消失，意味着当事人精神领域决定性变化的完成。
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