姓名

性别

年龄

照片

（报名点学校加盖骑缝章）

出生

年月

专项

（选一项）

绘画/书法

申报

学校*

联系

电话*

近年竞赛成绩

（市级以上奖项，并附证书复印件）

毕业学校

推荐证明

考生特长专项：

考生特长专项目前水平：

毕业学校专业教师签字（3人或3人以上）：

毕业学校（公章）

考生承诺

考生本人（或其家长）已了解特长生报名相关政策和要求，并承诺所提交考生本人的报名资料真实，对此报名表所填报内容负责。

考生签字：       家长签字：         日期：

备注：考生基本情况由考生本人和学校填写。加*为必填项目。