姓  名

性  别

出生日期

毕业学校

毕业时间

担任职务

何时被评为省级以上三好学生、优秀学生干部

竞 赛 情 况

时间

竞 赛 名 称

项目

成绩

名次

颁 奖 单 位

获奖级别

学 校 意 见

校长签名：

盖    章

          年   月   日

市教育局审查意见

审查人签名：

盖      章

                年   月   日

省招生考试管理中 心 审 查意    见

                                                   盖   章

                          审查人签名：            年   月   日

说     明

①应届初中毕业生在初中阶段获省级以上表彰的三好学生和优秀学生干部；参加“全国青少年科技创新大赛”和“全国中小学电脑制作活动”获省一等奖，且证书上盖有“山西省中小学生竞赛活动管理专用章”的优胜者；参加省教育厅和省体育局联合举办的中学生田径、足球、篮球、排球、乒乓球、游泳、跆拳道、国际象棋、中国象棋、围棋、健美操项目获单项前六名或集体前三名的主力队员可填写此表。②考生必须如实填写此表，所在学校要审查盖章，由市招办汇总统一报省招生考试管理中心（三好学生和优秀学生干部须经市教育局）审查盖章后生效。