附件：
1、试用期考核合格证明
2、助理医师报考执业医师考核合格证明
附件1：填表注意事项：
1、本表由试用机构填写，试用机构对本表内容真实性和准确性负责；
2、申请考试类别和执业类别必须相一致；
3、公章签字均由法人资格的单位出具，不能盖单位内设机构的章；
4、试用机构院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写。
| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | ||||
| 民 族 | 所学系、专业 | 医学学历 | ||||
| 取得医学 学历时间 |
身份证号码 | |||||
| 家庭地址 及邮政编码 |
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| 申请级别 | 执业医师□执业助理医师□ | 申请类别 | 临床□口腔□公卫□中医□ | |||
| 试用机构 基本情况 |
名称： 地址： 院办电话： 《医疗机构执业许可证》登记号： |
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| 试用时间 | 自 年 月 日至今 | |||||
| 试用期 岗位类别 |
临床□口腔□公卫□中医□ | 试用期 岗位专业 |
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| 试用期间工作的基本情况 | ||||||
| 试用期满一年的考核情况 | 考核结果： 试用机构法人/负责人签字： |
试用机构公章 年 月 日 |
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二○一一年三月十七日
附件2：
助理医师报考执业医师考核合格证明
| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | |||||||
| 民 族 | 所学系、专业 | 医学学历 | |||||||
| 取得医学学历时间 | 身份证号码 | ||||||||
| 家庭地址、邮编 | |||||||||
| 申请级别 | 执业医师 | 申请类别 | 临床□口腔□公卫□中医□ | ||||||
| 执业机构基本情况 | 名称： 地址： 院办电话： 《医疗机构执业许可证》登记号： |
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| 《助理医师资格证书》取得时间及编号 | 发证日期： 年 月 日 | ||||||||
| 证书编号： | |||||||||
| 执业时间 | 年 月 日至今 | ||||||||
| 执业类别 | 临床□ 口腔□ 公卫□ 中医□ |
执业科目 | |||||||
| 执业期间工作的 基本情况 | |||||||||
| 执业机构的 考核情况 | 考核结果： 执业机构法人/负责人签字： |
执业机构公章 年 月 日 |
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