下面我们进行最后一位专家，请我们南京医科大学教授、医院管理顾问张中南教授给我们报告。
张中南：很荣幸来到这里跟大家进行交流。我今天要讲这个题目是目前也是全国范围内在进行，恐怕也是各位院长非常高度关注，优质护理服务。单纯优质护理服务来谈它，不太得其要义。实际上真正的内涵，实际上它是整体护理，而且是人本位，以人为本的整体护理。而且国家现在把这个作为我们国家公立医院改革的突破口，要通过这个撕开一个口，最后完成国家公立医院的改革。但是现在从今年1月份开始到现在，很多医院也都开始做，可以说全国的医院都动起来，但是却出现了很多的问题，在这个过程当中，总的确实确实越来越成熟，但是存在着很多问题。今天我就想针对这些问题来谈一谈，我们怎么去解决它。
今天要谈这些都不是在理论上，全都是在过去十几年间，在国内一共有7家医院做的总体护理的结果。以前遇到的问题现在都遇到过，怎么解决?
首先，我们现在很多院长对实施护理究竟有什么意义和价值?这个可能是有些不是很了解。也难怪，我们国家护理模式已经持续了40年，我们很多院长工作时间都不一定有这么长时间，因此一直都认为护理并不重要，而真正重要的是诊断、治疗，也就是医生这一块。护理在传统里面就是打针、输液，起的作用就是帮助医生分担负担。打针输液仍然是医生的职责，如果在美国，护士打针打不进去了，谁来啊?医生来。只有医生忙不过来了，才护士做。所以护理真正干什么?治疗处置只是护理一个部分而已，不幸的是它成了我们的全部，整整40年。按照护理本来面目来护理的话，人本位的整体护理，它有什么作用呢?这个作用不仅仅是打针输液了，它的作用第一是可以使并发症大幅度下降，也就是它是医疗安全的基础，大家觉得这怎么能使并发症下降，我们印象里这都是医生的职责，我给大家讲一个案例，1996年，我第一次回国做手术在江苏大医院，晚上九点钟我去看，他一动不动，只有一个家属，没有医生，也没有护理。下午的时候病人生命体征很好，我去问他怎么样啊?他不理我。旁边家属说没事儿，睡着了。我用手推了一下那个病人，输液全部都停掉，幸亏发现及时，病人心跳刚刚停止，当时什么都不做，抓起刀片一刀割下来，静脉都很难发现，总算发现找，把管子插进去了，救了回来。现在这个病人满世界的飞。手术做得怎么样，出了这个事情，晚来5分钟，这个人就是死人。毫无疑问。可是死在哪呢?是因为手术没有做好吗?是因为医生?绝对不是。如果手术没有做好，现在15年了，满世界飞。那是什么原因?其实很简单，当出现问题我们能不能早一点发现?我们护理模式是什么，就打针输液，就让家属看着，但是家属不懂。没有人及时发现，你靠医生行吗?比如值班医生在处理急诊，主管医生下午5点已经走了，即便在这儿，照样看不到这个病人。谁来看护这些病人?那只有是我们的护士，护士定为24小时值班制，道理就在这儿。由于我们主要放在打针输液上，再一个护士是观察生命体征，当生命体征发生变化的时候，重大并发症已经出现了，当发现血压下降、肚子里面恐怕已经最起码800毫升以上的血才出现生命体征改变，能不能出血200毫升就发现啊，这时候生命体征都是正常的。我们就说医改，就是因为大量的医疗纠纷，主要是医疗安全的问题。这里面实际上有一个问题，我们只重视诊断和治疗，而忽视了护理。你做了护理怎么样呢?可以告诉大家，我做的七家医院整体护理期间，大手术死亡率是零。医疗纠纷，严重医疗纠纷一起都没有，医疗投诉都很罕见。这些数据已经说明，当我们把护理做好的时候，一皱眉头我们都发现的时候，而不要昏迷了才发现。这给医生留足够的时间干什么，进一步检查，鉴别、诊断，或者第一方案治疗不行第二方案，我们都有时间。可是现在并不是这样。这是谈的第一个，当我们把这样一种护理做到这个程度的时候，它可以使并发症明显下降这就是医疗安全。什么是医疗安全基础，一个现代化的、一个整体护理就是医疗安全的基础。我们医生的诊断和治疗对于治疗前的只针对控制，用药的依据还有治疗过程当中部分安全是医生控制，治疗过程中和治疗过程后是护理来控制，非常遗憾，我们这么多年来，我们护理不是在这条路上走。这就是为什么要进行护理改革。第二，除了安全起作用以外，护理还对什么起作用呢?治疗效果，它可以使我们住院日缩短，病人恢复速度明显提高。像我们现在做膝关节手术，有的不到两个小时就可以下地，99%都是24小时内下地，靠什么?靠护理。比如骨折打了30个内固定，回来不到30分钟下地，靠什么?靠护理。当你没有这种护理的时候，我们只能眼睁睁让病人卧床6个月下地，75以上老人卧床6个月死亡率60%，如果30分钟后下地，由于肺炎等死亡率可以降低为零。原来加床130%，现在从来不加床，原来130%的时候，收入106万，现在100%以下，收入176万。这归功于我们的护理。当然最重要的，由于安全不出事儿，第二个，好得快，再加上我们护理给病人带来生活上的这种，不能动的时候帮助他，能动的时候我们评估他，让他自己动，这样病人的感受明显改善，医患纠纷大幅度减少。这是完全不一样的。所以说卫生部我们现在提出来优质护理服务，价值就在这儿，这是社会意义。很明显，我们再看它的经济价值、经济效益的话，我相信就不言而喻的事情。病人数量一上来，我们总收入不就上来了?而且把护理收费收上来，康复收费上来，这样可以明显提高我们经济效益。这就是我们现在这种优质护理服务，整体护理的价值和意义。可是在实施这个过程当中，由于过去40年都没有做，很多护士甚至老护士长见都没有见过，因此做的过程中出现了大量的问题。因为现行的护理制度和现行的医疗体制、物价政策、医保政策相适应，可是要实现新的护理模式的时候，它是和我们现行的医疗体制和现行的物价政策、医保政策是有冲突的。而且和我们的理念也是有冲突的。这种不适应的相互冲突集中表现在什么地方呢?比如说如何进行护理，都在讲进行护理，可是怎么做呢?不知道，为什么要有护士而不是家属做生活护理，很多人也不清楚。另外如何做生活护理?病人能自己洗，我们也给他洗，洗完了病人说你把袜子也给我洗一洗吧。我们不知道如何做生活护理。为什么生活护理需要高度专业化的技能，我们光听卫生部在这儿讲，却不知道为什么。还有护理人力不足，人力不足怎么办?还有病人家属不愿意离开怎么办?另外如何进行弹性开关，如何进行健康教育，如何进行分组包干，如何调动护士和护士长的积极性，如何进行绩效考核，如何进行人事和奖金分配，如何做好加床，如何做好整体护理收费和医保报销，这都是我们国家做护理过程中实施这场护理改革过程中出现的一系列的问题。这些问题能不能解决呢?能解决，不是解决不了。连过去没有这样一个国家支撑的情况下，我们照样可以成功的解决这个问题。更不要说现在国家有了充分的政策支持，虽然有些做得不到位，没关系，慢慢到位。而这些问题恰恰体现了我们新旧医疗体制之间的冲突。可是我们要想进行医改，首先得把这个问题解决了，改变旧的医疗体制。
这个里面我来谈一下这些问题的解决方案。首先我们所有医院都面临护理人力不足的问题，这个人力不足有一些可以通过护理自身来解决，人力不足就是忙不过来嘛为什么呢?比如原来的护理记录，一个护士上了八个小时班，下班的时候花两个三个小时来写护理记录，为什么，怕纠纷，结果写很多，结果没有解决问题，还造成医疗纠纷，事实证明这是不可取。花两个小时护士没有时间到病人身边去发现早期病人症状变化。所以说卫生部提出来，简化护理记录，可是一简化，一下子很多人就走了两个极端。一个是什么都不记了，结果病人有病情变化也不记了。还有一个，觉得这条路走不通了，回过头来又记上。就在左右摇摆。你把护理记录简化，通过什么形式，尽量表格化，尽量量化，用数字表达。比如体温单一样，为什么医生每次查房间都愿意看体温单呢?我们护理记录就应该这样来实现，而且要可读性，大量记录医生不愿意读，我写那么多东西对医生意味着什么?可是做得好的科室，有一次我去查房，每一个医生查房间都要看护理记录，一个孩子喝奶是逐渐增加还是减少，一个大人生了孩子喝奶是增加还是减少全部都有。我们过去排班，为什么提出弹性排班，过去是白、晚、夜，不根据什么呢?病人的病情走，病人多的时候、排班就该密集一点，有的不应该是八个小时，可不可以三个小时在我们科室里面，观察室里面，监护室里面可不可以12个小时，都可以。要跟着什么呢?跟着病情走，跟着护士能力走，跟着护士身体状态走，既要懂得疾病，又要懂得护士，确保病人安全条件下把这个班排好。像我们护士长排了之后，外面人来参观，看不懂怎么回事，原来这个理念，说是看不懂。这样一来，人力相对不足就能够得以缓解。
还有一个就是工作态度，我们现在实施生活护理，实际上过去曾经做过，可是总是做不下去，我们护士认为给病人洗头洗脚对我护理的不尊重，对护士不尊重。首先在道德层面上就存在着认识的偏差，因此他积极性上不来。还有一个不会做，这两者怎么办?就是我们应该做，所以要提出绩效考核，这个绩效考核不能吃大锅饭，必须按照小时，按照质量，质量就是客观评价来决定他的奖金。而不是大锅饭，根据资历、学历进行奖金分配。还要进行培训。我们70后、80后，可能没有吃过苦，从小就是家里面的KING，生活护理绝对不是一个低技术含量，它比打针输液技术含量高得多得多。还有一个即便有积极性了，在做这些护理过程当中，治疗处置、生活照顾、健康教育、心理护理，他具备这个能力不，第二，能不能观察你，知不知道观察什么，把两个点观察到的几个点观察到的能不能进行比较，比较进行分析，分析进行判断，这才是护理诊断，这才是恰恰给医生进行病情诊断提供基础。如果我们能解决这些问题的话，我们的护理就是一个盯两个，两个盯三个，三个盯四个，如果这个不行的话，两个盯一个。有的护士说我们这个科轮转的护士太多，八个本科的，7个轮转。我说你最缺几个，他说最多少两个三个。我说你们轮转两个到三个，他说是这样。人力不足是相对的不足，通过护理自身来进行解决的。这是第一。
但是除了这以外，我们要想把护理做起来，还有护理意外的问题，护理以外什么问题呢?就是人力不足啊。首先第一个成本，人力不足前面讲的相对不足，有的是绝对不足。像我们现在有的一个科室才多少啊，50张床，再加床加到60张，才10名护士，根本不可能够，这就是绝对的。可是绝对不足就要加人数了，相对不足可以培训，可以排班，通过减少工作量等。绝对不足要增加人的话，第一是成本的问题，成本怎么办?我们现在大概四天前，中央电视台晚间新闻播了北京时开始实施护理收费的问题，完了就提到什么呢?我们现在一个医院护士人数占了整个医院的50%以上，甚至有的占了60%，可是直接护理的收入占医院的1%，甚至0.5%。当然，我们这个地方没有把住院费算进去，而直接跟护理的，口腔护理收费，注射费，那些也应该算进去。可能和他的人数不相匹配。这样一个收费体制下怎么办，这里面无非就是两个解决办法，一个就是提高，第一个我们物价要准入，准入什么呢?当我们开展整体护理的时候，不应该像现在三六九，甚至有的地方一三五，有的护士干一天活才收5块钱，多的收9块钱。可是同一个地区请一个护工多少钱呢?90块钱，北京到了180块钱，这是严重倒挂。我们护理收费是不计成本，你一个病人不收我照样支付所有工资收入，现在已经进入国家不再管这块，可是定价还是那个时候价格。现在应该把它扭转过来，这一点现在江苏省在三年前就开始了，90、60、30。现在北京提出来90、70、50，重庆市现在提出90、60、30，山东省提出来90、60、30。安徽省也提了，而且列入医保，这些恰恰符合国家什么政策呢?我们公立医院改革最重要的环节，一方面要把不必要的压下去，还有一方面把医疗服务收费价格提上来。这样才完全符合国家大势，而且要以医保覆盖，不必增加病人很多负担。这一块趋势很好，我相信北京医保同意报的话，对全国都会产生影响。第二，医保给不给报的问题，医保就应该给报，为什么?因为关系到病人的生命安全。现在很多人认为护理属于私制医疗，这说明对医疗并不了解。我们医疗包括诊断、治疗、康复和服务。任何一个病人穷得要饭，也需要这五个方面，否则把病治好了，死掉了怎么办，或者永远残疾了、不能挣钱了怎么办?他来了，我们对他把他不当人，什么都不顾忌，他因为穷他就会高兴吗?所有这些就是我们的基础医疗。可是要做这样的话，势必要提高国家的财政支出，这是我们国家一大难题。可是国家现在已经拿出8500个亿，下一步准备拿出4000个亿，干什么，就是干这个事儿。这是属于基础医疗，这是生命攸关的，可以说是医疗安全的生命所在。这是成本控制问题，怎么认识成本，怎么解决它，当然我们的成本，我们作为医院还有另外一个办法，护理一上来的话，只要把整体护理做到位，三个月之内我的科室病人数量明显增加，这比请世界级大专家来快得多。而且规模效应要比它大得多。病人满意度明显上来了。这也是怎么认识成本的问题，我相信今天我和几个院长开展护理服务做得比较好的大医院的院长，他们说确实病人满意度明显提高，现在都感觉到帮我解决了病人满意度、医疗纠纷的问题。第二个就是加床，我们现在各个医院为了追求收入，在不断的加，纳帕我们医院开到两千张、三千张床位，还在往上加，加床实际上可以通过把护理做上去，加快床位周转率，照样能让你收入上去，加了床之后带来什么问题呢?你要不顾这些加床的话，你的成本随之而上去，加床的地方没有呼叫器、没有氧气，我查房的时候，分别都是住在加床上，没有及时抢救，抢救过来植物人。这么多人医疗纠纷，产生医疗纠纷、医疗赔付，导致什么呢，成本也跟着往上上。大家忙得要死。因此在加床这个问题上，作为医院领导，作为科室负责人，也应该相互配合，也应该严格控制。如果你想让这个护理做起来，如果你想让病人安全，不能只顾收入，仅仅加床不能解决利润问题，可能增加收入，但是会使利润下降。我们最核心的是要有利润。
第三个就是过度治疗，这个也是影响护理能力不足的重要来源。我们现在的护士90%的时间都用在打针服药上，在全国80多家医院查房，我发现用药医嘱里面，病房还好一点，有50%左右的药是没有用药依据的。那么在门诊呢?甚至有的医院高达80%的用药没有诊断依据的。没有规范支持。这样一个大量用药，因为你没有证据。我们讲行政医学，你没有证据，你怎么给他用药，你甚至连体温都是正常的，什么都不做，大量抗生素上去，孩子一切状况良好，竟然给用激素，这些用药对病人第一个，他没有治疗效果，第二个，他只剩下副作用。很多并发症就来自于过渡用药的副作用。每年死于药物滥用死亡率高达20%万人，抗生素使用死亡就高达8万多人，不是因为原发病造成死亡。我作为一名骨科医生，我的学生里面很多给我报告这种事情。可是又增加了护理的负担，导致护士没有时间。原来40个床10个护士忙活得过来，现在忙活不过来，用药这么多，对病人有隐患，而且还没有治疗效果。关于这一块，国家出台一系列的政策，第一是通过临床路径，临床路径规范是一回事，只不过把规范进一步细化，要规范用药，规范治疗，通过这个来控制不规范的治疗。还有一个通过基本药物治疗，还有一个是单病种限价。这种情况在美国60年代，台湾90年代初、80年代末都比较普遍，美国政府用5年时间，台湾政府用10年时间根本解决这个问题。这里面有医疗保险怎么对接，医生待遇怎么解决?所以别看护理，跟医生合法收入有关系，这一块太低了，尽管国家想出办法，通过提高医疗服务收入，通过这一块看能不能补偿，但是提高不到位，提高也不大。因此一时看不出医生收入有很大的改善。台湾用十年时间把医生的合法收入整整提高了10倍，所以才能有效杜绝过渡用药、过度医疗。美国提高了15倍。这里有一个问题，怎么认识医生价值问题。有些人，医生一个月挣五千块钱不少了，比农民强多了，我就奇怪了，电影明星出一个台就几十万、上百万，怎么不说起码出一个台给你三百块钱不少?比一个老农民多多了。一个卖房子就可以成为亿万富翁，怎么就不讲这个话?我们医疗关系到人的生命安全，最有价值的事情，偏偏这个问题我们国家没有得到解决，这是核心的问题，但是我们如果等着这个问题解决，我们就什么都不做了，那我们就只有等死了。我们还是得做，在现有情况下，我们能不能做一些呢，不是说不能做。