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二、A2题型
1.男性，28岁吸烟患者，因低热、咳嗽2个月，痰中带血1周来院门诊。查体：T37.5度，双侧颈后可触及多个可活动之淋巴结，右上肺可闻及支气管肺泡音，胸片示右上肺云雾状阴影。最可能的诊断是
A.原发型肺结核
B.血行播散型肺结核
C.浸润型肺结核
D.支气管肺癌
E.慢性纤维空洞型肺结核
【正确答案】 C
【答案解析】
该青年男性病人，有低热等结核中毒症状，有咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，查体和胸片均支持为浸润型肺结核，其他均可能性小。
下列内容供参考
肺结核
后前位普通X线胸片是诊断肺结核十分有用的辅助方法。它对了解病变部位、范围、性质及其演变有帮助，典型X线改变有诊断价值。原发性肺结核早期胸片可以完全正常;典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。肺门淋巴结肿大85%为单侧，15%可表现为双侧。急性血行播散型肺结核在X线胸片上呈现分布均匀、大小密度相近的粟粒状阴影。继发型肺结核的常见X线表现包括浸润性病灶，如云雾状，边缘模糊，密度相对较淡;干酪样病灶，密度相对较高，且不均一;空洞即形成不同形状的透亮区;纤维钙化的硬结病灶，如条索、结节状、斑点状病灶，边缘清楚，密度相对较高。肺结核X线表现多样、复杂，在一个病灶中可以有几种影像改变同时存在，常以某一种病变为主，病变分布以上叶尖后段或下叶尖段常见。浸润、干酪样变和空洞形成，均考虑为活动性病灶。值得注意的是，X线胸片诊断肺结核缺乏特异性，尤其病变在非好发部位及形态不典型时更是如此。
支气管肺癌
1.中央型肺癌的X线特征
肿瘤发生于总支气管、叶和段支气管。
(1)直接X线征象：多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹等表现，肿块与肺不张、阻塞性肺炎并存时，可呈现反"S"形X线征象、支气管造影可见支气管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内肿物。
(2)间接X线征象：由于肿块在气管内生长，可使支气管完全或部分阻塞，可形成局限性肺气肿，肺不张、阻塞性肺炎和继发性肺脓疡等征象。
2.周边型肺癌的X线特征
肿瘤发生于段以下支气管。早期常呈现局限性小斑片状阴影，也可呈结节状、球形直径<2cm、网状阴影。肿块周边可有毛刺、切迹和分叶、常有胸膜被牵曳，也称胸膜皱缩征。动态观察可见肿块逐渐增大，引流的肺门淋巴结肿大、胸腔积液、肋骨被侵犯等。
如发生癌性空洞，多呈偏心性，内壁不规则，凹凸不平，应与肺脓肿和肺结核空洞相鉴别。
3.细支气管一肺泡癌的X线特征
可表现为肺部孤立结节阴影、肺炎型或双肺弥漫性小结节型，后者颇似血行播散型肺结核，部分病灶发展缓慢，可经历数年无变化，易于被误诊为浸润型或粟粒型肺结核、肺炎和间质性肺炎。
2.女性，21岁患者，因发热、干咳、乏力20天，咯血2天入院。查体：T38.5度，消瘦，右上肺触觉语颤增强、叩诊浊音、可闻及支气管呼吸音。PPD(1单位)硬结20mm，表面有水泡。X线胸片于右上肺2～4前肋处见密度高、浓淡不均阴影。最可能的诊断是
A.右上肺癌
B.右上肺结核
C.右上包裹性积液
D.右上大叶性肺炎
E.右上支气管扩张症
【正确答案】 B
【答案解析】 该青年女性患者有结核中毒症状和呼吸道症状，查有右上肺实变征。X线胸片见右上肺高密度、浓淡不均影，再加上PPD强阳性，最可能的诊断是右上肺结核，其他均可能性小。
3.50岁男性，咳嗽伴声音嘶哑3个月，右锁骨上窝触及一个肿大的淋巴结，质硬无压痛，提示该患者的诊断是
A.喉炎
B.肺癌
C.胃癌
D.鼻咽癌
E.肺结核
【正确答案】 B
【答案解析】 该中年男性患者有咳嗽伴声音嘶哑，右锁骨上窝可触及一个肿大淋巴结支持肿瘤转移病变(因质硬无压痛)，此部位淋巴结转移最常见于肺癌，而左锁骨上窝淋巴结转移最常见于胃癌，因此答案是B。
4.男性，52岁患者，因咳嗽、胸闷、气短1周收入院。查体：T37.5度，R24次/分，口唇发绀，左锁骨上可触及一花生米大之淋巴结，质硬、固定、无压痛，气管向左侧移位，右肺叩诊呈浊音，语颤明显减弱，呼吸音消失。胸液常规示蛋白含量35g/L，WBC 850×106/L，N20%，180%，细胞学见大量淋巴细胞。LDH 800U/L，PPD(+)。最可能的诊断是
A.右侧大叶性肺炎
B.右侧结核性胸膜炎
C.右侧恶性胸腔积液
D.右侧化脓性胸腔积液
E.右侧漏出性胸腔积液
【正确答案】 C
【答案解析】 该中年男性患者有右侧明显胸腔积液，胸液常规为渗出液，细胞虽然以淋巴为主，且PPD(+)，但胸液中LDH过高，不支持结核性，再加上左锁骨上可触及一淋巴结，质硬、固定、无压痛，支持肿瘤转移，所以最可能是右侧恶性胸腔积液。
5.女性，58岁患者。因发热、咳嗽、胸闷、气短l周收入住院。查体：T37。5℃，R24次/分，口唇发绀。双下肺叩诊呈浊音，语颤明显减弱，呼吸音消失。腹部隆起，叩诊移动性浊音(+)。双侧胸腔积液、腹水呈乳糜样，苏丹染色阴性，胸腔积液、腹水常规均示渗出液，淋巴细胞为主，LDH1 200U/L，CEA明显增高，PPD(-)。最可能的诊断是
A.化脓性胸膜炎
B.结核性胸膜炎
C.恶性胸腔积液
D.乳糜样胸腔积液
E.结缔组织疾病
【正确答案】 C
【答案解析】 该中年女性患者病情重，口唇发绀，有乳糜样胸腹水，可见于肿瘤和结核，胸腔积液和腹水中LDH和CEA明显增高，支持癌肿引起的积液，因此最可能的诊断是恶性胸腔积液。
6.男性，67岁，肺源性心脏病急性加重期患者。血气分析：pH7.25，PaO2 9.3kPa(70mmHg)，HCO3-30mmol/L。对其酸碱失衡的治疗措施应为
A.静脉滴注5%碳酸氢钠
B.静脉滴注盐酸精氨酸
C.给予利尿剂
D.补充氯化钾
E.改善通气功能
【正确答案】 E
【答案解析】 该老年男性患者患肺源性心脏病，目前为急性加重期，血pH低为酸中毒，结合PaC02和HC03一增高，符合呼吸性酸中毒，C02潴留，所以治疗主要是改善通气。
7.女性，25岁。2小时前做室内清洁时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，追问病史近3年来每年秋季常有类似发作。体检：两肺满布哮鸣音，心脏无异常。X线胸片显示心肺无异常。该例诊断应为
A.慢性喘息型支气管炎
B.慢性阻塞性肺疾病
C.慢性阻塞性肺疾病急性加重期
D.支气管哮喘
E.心源性哮喘
【正确答案】 D
【答案解析】 该青年女性患者做室内清洁时突然咳嗽、胸闷、呼吸困难，两肺满布哮鸣音，近3年每年秋季常有类似发作，符合支气管哮喘，因心脏无异常，不支持心源性哮喘，其他3种疾病也不符合，所以答案是D。
8.男性，50岁。反复咳嗽、咳痰4年，近半年来发作时常伴呼吸困难。体检：双肺散在哮鸣音，肺底部有湿啰音。肺功能测定;一秒钟用力呼气容积/用力肺活量为55%，残气容积/肺总量为35%。诊断应考虑为
A.慢性单纯型支气管炎
B.慢性喘息型支气管炎
C.支气管哮喘
D.慢性支气管炎合并肺气肿
E.支气管哮喘合并肺气肿
【正确答案】 B
【答案解析】 该中年男性患者有慢性咳嗽、咳痰史，病程4年，支持慢性支气管炎，近半年来发作时伴呼吸困难，查体除有哮呜音外，肺底部有湿性啰音，肺功能测定有阻塞性通气功能障碍，因而诊断考虑为慢性喘息型支气管炎。其他诊断均可能性不大。
9.男性，62岁。慢性咳嗽10年，近半月来出现阵发性干咳，持续痰中带血。X线胸片显示左肺下叶不张。为明确诊断最有意义的检查方法为
A.纤维支气管镜检查
B.痰细菌培养
C.结核菌素试验
D.肺功能测定
E.血清癌胚抗原测定
【正确答案】 A
【答案解析】 该老年男性患者有10年慢性咳嗽病史，近半个月发生阵发性干咳，持续痰中带血，无法用10年的慢性咳嗽加重解释，X线胸片显示左下肺不张，考虑肺癌可能性大，所以对诊断意义最大的是纤维支气管镜检查，不仅可发现病变，还可取活组织进行病理检查，以明确诊断。
10.女性，20岁。反复发作喘息、呼吸困难、咳嗽2年。体检：双肺散在哮鸣音，心脏无异常。下列检查结果中有助于明确诊断的是
A.最大呼气流量显著降低
B.一秒钟用力呼气容积降低
C.最大呼气中段流量降低
D.支气管舒张试验阳性
E.X线胸片显示肺纹理稍多
【正确答案】 D
【答案解析】 该青年女性患者有反复发作的哮喘史，同时伴咳嗽，双肺散在哮喘音，考虑诊断为支气管哮喘，若诊断至少应有下列三项中的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性;③昼夜呼气峰值流速(PEF)变异率≥20%。所以有助于明确诊断的检查是支气管舒张试验阳性。
11.男性，25岁学生，近2周来因“备考”较劳累后感觉乏力，今日突发寒战、发热，咯血而就诊。查体：T39℃，右上肺可闻及少许湿啰音。WBC10.8×109，/L，N0.85，胸片见右上肺大片状浓淡不均、密度增高阴影。最可能的诊断是
A.右上肺肺炎球菌肺炎
B.右上肺干酪性肺炎
C.右上肺支原体肺炎
D.右上肺过敏性肺炎
E.右上肺癌
【正确答案】 B
【答案解析】 该青年男性学生有发热、寒战等感染中毒症状，咯血一Vl，支持结核，胸片见大片状密度增高、浓淡不均阴影也支持结核。肺炎球菌肺炎常为铁锈色痰，不易出现咯血，年轻人肺癌也少见。所以最可能的诊断是右上肺干酪性肺炎。
12.男性，63岁，吸烟。反复咳嗽、咳白色泡沫痰20余年，气促10年，近2天因受凉后出现发热伴咳黄脓痰，气喘不能乎卧。查体双肺语颤减弱，可闻及散在干、湿啰音，心界缩小，心率110次/分，该患者最可能的诊断是
A.慢性支气管炎急性发作
B.支气管哮喘
C.支气管扩张
D.肺结核
E.肺癌
【正确答案】 A
【答案解析】 该老年男性患者多年反复咳嗽、咳痰史，以后出现气促，支持慢性支气管炎诊断。近2天来加重，发热伴黄脓痰，心率增快，两肺散在干湿啰音，支持慢性支气管炎急性发作。气促10年，结合查体双肺语颤减弱，心界缩小，说明多年慢性支气管炎已引起肺气肿。所以该患者最可能诊断是慢性支气管炎急性发作。
13.女陛，36岁。今日晨练时突发喘气、胸闷1小时，查体：端坐呼吸，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼吸音减弱，未闻及哮鸣音及湿啰音，心率120次/分。血气分析Pa0250mmHg，PaCO230mmHg。该患者首先考虑的诊断是
A.急性左心衰竭
B.急性肺栓塞
C.哮喘急发
D.气胸
E.肺癌
【正确答案】 D
【答案解析】 该青年女性患者于晨练时突发喘气，胸闷、有发绀，双肺叩诊过清音，呼吸音弱为肺气肿征，心率快，血气分析为1型呼吸衰竭，系换气功能障碍所致，由于肺气肿明显，不易查出气胸体征，总体看首先考虑的诊断是气胸，其余均不支持。
14.女性，28岁。于咳、低热、盗汗半月，今日突然咯血两口而就诊。左上肺可闻及湿啰音。首先考虑的诊断是
A.肺炎球菌肺炎
B.支气管扩张
C.肺脓肿
D.肺结核
E.肺癌
【正确答案】 D
【答案解析】 该青年女性病人，有于咳、低热、盗汗的肺结核表现，今日突然咯血、左上肺可闻及湿啰音，支持左上肺浸润性肺结核或干酪性肺炎，因此首先考虑诊断为肺结核。因病史太长，不支持肺炎球菌肺炎，其他诊断可能性均小。
15.男，68岁。反复咳嗽、咳痰、气促41年，心悸、水肿5年，近1周来症状加重入院。查体：呼吸急促，双肺可闻及干湿啰音，P2亢进，三尖瓣区闻及3/6级收缩期杂音。肝右肋下4cm，压痛，肝颈回流征阳性，下肢水肿。此时首选的治疗是使用.
A.强心剂
B.利尿剂
C.心血管扩张剂
D.抗生素
E.祛痰剂
【正确答案】 D
【答案解析】 该老年男性患者的41年病史符合COPD，近5年心悸、水肿，最可能并发肺心病，近l周来症状加重，结合双肺干湿哕音，考虑肺部感染使病情加重，出现右心衰竭，首选的治疗应当针对加重原因即肺部感染，所以应当首选抗生素治疗，其他治疗除血管扩张剂不必应用外，均可应用，但不是首选。
16.女，31岁。反复发作性干咳伴胸闷3年，多于春季发作，无发热、咯血及夜间阵发性呼吸困难，多次胸片检查无异常，常用抗生素治疗效果不明显。无高血压病史。全身体检无阳性体征。为明确诊断首选的检查是
A.胸部CT
B.心脏超声波
C.支气管激发试验
D.动脉血气分析
E.纤维支气管镜
【正确答案】 C
【答案解析】 该青年女性患者有3年反复发作性干咳胸闷史，多予春季发作，多次胸片检查无异常，抗生素治疗无效。最可能的诊断是支气管哮喘，所以支气管激发试验为明确诊断的首选的检查。
17.男，67岁吸烟者。家属发现患者呼之不应半小时急送医院。有COPD病史30余年。查体：BP 150/75mmHg,浅昏迷状，球结膜水肿，双肺可闻及于湿啰音，A2 A.动脉血气分析
B.胸部X线片
C.心脏超声波
D.动态心电图
E.肺功能
【正确答案】 A
【答案解析】 该老年男性患者有COPD病史30余年，半小时前呼之不应，浅昏迷状，球结膜水肿，支持肺性脑病，虽然血压偏高，但与浅昏迷无关，为明确诊断首选的检查是动脉血气分析，以确定肺性脑病的诊断。
18.男，64岁。胆结石术后5天突发呼吸困难1小时，有COPD史20余年。查体：BP110/80mmHg，端坐呼吸，烦躁不安，大汗，口唇发绀，双肺可闻及少量干湿啰音，心率120次/分。该患者呼吸困难最可能的原因是并发
A.急性呼吸窘迫综合征
B.急性左心衰竭
C.继发肺部感染
D.自发性气胸
E.右心衰竭
【正确答案】 A
【答案解析】 该老年男性患者胆石症术后5天突发呼吸困难，烦躁不安，大汗，口唇发绀，该患者呼吸困难最可能是急性呼吸窘迫综合征，尽管患者表现端坐呼吸，但双肺仅闻及少许干湿啰音，不支持急性左心衰竭，其余疾病可能性更小，所以答案是A。