附件：
报考乡镇执业助理医师资格考试知情同意书
依据卫生部、国家中医药管理局《关于扩大乡镇执业助理医师资格考试试点范围的通知》（卫医政发[2011]16号）有关要求：
（一）乡镇执业助理医师资格考试只解决执业资格问题。
（二）乡镇执业助理医师不评定职称，参照医士享受待遇。
（三）国家不设置乡镇执业医师资格考试。
（四）通过乡镇执业助理医师资格考试，取得乡镇执业助理医师资格后的人员可以继续参加相应类别的执业助理医师资格考试。
（五）通过考试后并在报名所在乡镇执业满5年后，可以变更到本县其他乡镇卫生执业。
以上内容已全部知晓，并认真执行。
报考人签名： 签字时期：年 月 日
执业证明
同志， 学历， 年获得《助理医师资格证书》，证书号码：
年 月 日— 年 月 日在 医院 科执业，执业时间为 年，执业类别 ，执业科目 。
特此证明。
执业机构法人 执业机构公章： 医院（负责人）签字： 年 月 日
（助理申请执业）执业时间及考核合格证明
| 名 | 性 别 | 出生年月 | ||||||
| 民族 | 所学系、专业 | 医学学历 | ||||||
| 取得医学学历时间 | 身份证号码 | |||||||
| 家庭地址、邮编 | ||||||||
| 申请级别 | 执业医师 | 申请类别 | 临床□口腔□公卫□ | |||||
| 试用机构名称、地址、邮编及登记号 | ||||||||
| 《助理医师执业证书》取得时间及编号 | 发证日期： 年 月 日 | |||||||
| 证书编号： | ||||||||
| 执业时间 | 年 月 日—— 年 月 日 | |||||||
| 执业类别 | 临床□口腔□公卫□ | 执业科目 | ||||||
| 执业期间工作的 基本情况 |
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| 执业机构的 考核情况 |
执业机构法人 执业机构公章 （负责人）签字： 年 月 日 |
|||||||
| 备注 | 执业机构院办公室电话： | |||||||
注：1、本表由助理医师执业所在机构填写，执业机构对本表内容真实性和准确性负责
2、申请考试类别和执业类别必须相一致
3、公章签字均由法人资格的单位出具，不能盖单位内设机构的章
4、执业机构院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写
（河南）试用期考核合格证明
| 姓名 | 性 别 | 出生年月 | |||||
| 民族 | 所学系、专业 | 医学学历 | |||||
| 取得医学学历时间 | 身份证号码 | ||||||
| 家庭地址、邮编 | |||||||
| 申请级别 | 执业□助理□ | 申请类别 | 临床□口腔□公卫□ | ||||
| 试用机构名称、地址、邮编及登记号 | |||||||
| 试用时间 （年、月、日） |
年 月 日—— 年 月 日 | ||||||
| 试用期岗位类别 | 临床□口腔□公卫□ | 试用期岗位专业 | |||||
| 试用期间工作的 基本情况 |
|||||||
| 试用期满一年的 考核情况 |
试用机构法人 试用机构公章 （负责人）签字： 年 月 日 |
||||||
| 备注 | 试用机构院办公室电话： | ||||||
注：1、本表由试用机构填写，试用机构对本表内容真实性和准确性负责
2、申请考试类别和试用期岗位类别必须相一致
3、公章签字均由法人资格的单位出具，不能盖单位内设机构的章
4、试用机构院办公室电话用于核查本表内容真实性，必须填写
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