主持人：我想床位管理对于我来讲是很新的，有点像我们肿瘤到细胞的变化，从耙的治疗找到癌症的出发点。下一个讲演者呢是上海第一人民医院院长刘国华，他讲演的题目是临床路径实施的始建于体会。
刘国华：尊敬的大会主席，各位嘉宾。
根据大会要求，今天下午这组主要讨论我们医疗质量和临床路径，临床路径在卫生部已经创造了很多时间了，也发了很多文，对我们特大型公立医院，其实是进一步提高我们医疗质量和效益，同时加快我们的整个的周转，满足病人的就医，或者他们治疗的感受，提高他们满意度，所以前不久我们根据卫生部做了一个试点，下面我就给大家就我们医院做一个汇报。
汇报之前还是把我们医院介绍一下，我主要介绍四类，有两张PPT介绍我们医院，然后介绍我们临床路径的实施，然后非常重要也是大家非常关注的，就是临床路径怎么跟数字化或者信息化结合起来，最后我谈谈我们的效果跟临床路径的一些体会。
我们医院是1864年创办的，是上海最老的医院之一，也是一个教会医院。2002年我们列入了上海交通大学，所以又称为上海交通大学复数第一人民医院，上面是我们老院的相片，右边是新院。我们09年门急诊量有284万人，手术38400余例，还有相关的博士点和硕士点，我们还有三个下属医院。
第二我们讲讲我们医院的临床路径实施，大家知道，我们以前都说临床指南啊，还有临床规范，这个国外很早就提出来了，这两年在我们国家逐渐热起来，这个也是管理者，医师、医护等相关人员根据某种疾病指出一个最恰当的治理模式，所以从治疗到出院，我们每一个相关的人员，包括医生护士和管理人员，还有医剂人员都是根据相关的治疗。这是诊疗跟护疗的过程，还有进行评估，要总结这些差异，进一步做出改善。同时发现有些变异，可能有些路径还要退出，所以比我们诊疗规范更加详细和严格。所以这样的话，对我们医疗规范也好，质量也好，包括医疗效益和成本都是非常好的途径。
因为临床路径比较复杂，写得文书也很多，都有很多的规范，对我们临床指南更加系统化，所以卫生部第一批教给我们做试点，我们主要是三个科室，妇科、眼科和产科，是绝大部分病人可以进入，这个使规范更加好操作性，这样路径可能会不一定达到我们要想想的目的。临床路径管理也根据要求，有这么几个过程，第一个就是整个构思，就是构架组织好，我们医院管理，在医疗层次规划，然后我们对整个路径，不仅要院长重视，科主任重视，还要每个临床医生和护士各方面都要重视，然后把我们保障体系建立起来，不然临床进来就很难实施，觉得这个是院长的事情，科主任的事情，不是我们医师的事情。还要具有可操作性，一些医生护士对这个有一些抵触情绪也比较难实行。在路径规范上、文件标准上还有培训的阶段，通过培训以后，在原来的基础上再达到标准的统一，这样才能继续实施。同时在实施过程当中还有一定的考核制度，有一定的压力，最后还要评估分析，所以我们临床路径是一个环路，在整个管理过程中间，就像一个从计划到实施，到检查到评估。
我们医院架构大概是这样，我们成立了两个部门，一个是临床路径管理委员会，一个是评价指导小组，委员会主要是方针方向性的东西，把卫生部的推进下去，主要是宏观的，我们吸收了院长相关的，但是在具体实现的情况下，我们有了临床路径的构架小组，除了指导实施之外，还组织进行整个过程的监控，最后要评估。所以有信息科的人员加入进去，所以在医院数字化的过程中，或者临床路径过程中间，信息化的程度也对我们临床路径起了至关重要的作用。
下面是个简要的步骤，准备阶段不说了，主要是路径委员会教育学习，然后收集相关数据进行分析，找出一个比较适合做临床路径的病床，这样确定我们的病种和技术。然后制定详细的计划，包括专家制定，还有巡诊医学的方法，同时采集大量的数据。同时我们还要制作很多的表格病历，跟其他系统结合起来，就要跟信息化紧密结合进去，不然操作起来有很多问题。因为很多医生书面的工作就很大，如果再增加工作量会产生一种抵触情绪，同时加入到流程图、纳入标准排出标准等便于分析，同时进行了相关的培训，严格执行培训，然后有一些路径问题也希望他们查明原因，然后病人医生中间有什么问题，最后我们对这个路径实施总结回顾，然后进行评价。我们健全了临床路径有工作方案、职能方案。
第三方面讲信息化实施，我们本意不是增加医生护士的文本工作，既减少工作，又提高效率，以后把CIS系统进行规范，比如我们通过一些病种的权限，也纳入到我们临床路径，同时对临床这些系统的整个的完整性有一些计算机系统的提醒，这样再把整个医疗的质量和监督贯穿于整个流程过程中间，那么我们业提供了大量的模板，防止医生在路径中犯错。还有我们立了手术的分级制度，对医生手术也有一些限制，进一步规范医疗行为，特别是防范在路径中出现一些变异或者差错，是我们管理的重点。大家知道以前管理中介很滞后，往往是发现后才发现问题，但是临床路径实施以后，我们可以进行时时的监督，全面以病人为中心的这些记录，能够及时获取，降低管理的成本。
在临床路径中间我们也是订了一些纳入和排出条件，把这些在病史中间提醒医生，如果这个不符合条件，这个计算机系统就会给医生做提示，然后每天的检查，每天必须做或者选择做，当天病人必须知道的，当天的措施必须清楚。同时还对一些医生加一些警示。这是我们计算机的切屏，可以看到这些必查的和选查的都给医生进行重要的提示，就是临床路径中间必须做，医生也不会遗漏，然后相对做得完善一些。
同时临床路径中间也转入到临床路径设定的医嘱，特别是抗生素要不要审查，如果要审查，这个必须经过某些医生审查，对一些抗生素的使用也起到规范的作用。同时临床路径中间有一个真空的指标有没有。有些对事情的评估，手术的评估，手术前的评估，如果不完成的话就不能进入到下一个阶段的，保证了我们在完成这些临床路径中间必须的医疗程序的整个时间系统。比如说有些情况，我们也提醒，有些不符合我们路径条件，就可能跳出某些警示对医生提醒。最后我要给大家汇报就是临床路径实施的效果和展望。
我举个例子就是临床路径实施的效果，这个是眼科，我们病例有一千三百个，临床路径是三百多个，特别是有一些老年人发生比较多，可能就是糖尿病或者高血压，但是大部分符合条件的都进入。我们除了在临床路径中间对平均住院日考核之外，还对平均住院费也进行了统计，大家可以看到，平均药费也下降了很低。还有这个病人没有白内障，其他病种就比较少了。第二眼科的临床路径选择了剖供产，正常分娩和胎膜早破，我们也对治愈率，还有个并发症，还有平均药费进行了考核。妇科有四个，宫颈癌是有些老年病人情况复杂，像子宫平滑肌瘤，还有对住院日和平均住院费也进行了考核。
下来之后，我们总体感觉，我们医生跟护士的效率有所提高，诊疗更加规范，同时对有些考核指标，特别是医疗质量，费用控制也起到了一定的促进作用。比如说我们在实施前和实施后做了比较，虽然差了三百块，但是对老年白内障还是有一定的意义。另外我们的平均住院日从3.1天减少到2.6天。我们医院有一个怪现象，医保必须住院才能报得多一些，比如说子宫平滑肌瘤给我们绩效考核起了作用。
最后我想给大家分享一下我们临床路径的体会和思考。这个国外已经是比较成熟了，对我们来说还在起步阶段，所以对各种病种、不同病人和不同医生他们的行为，减少差异性应该说起到了很好的作用。特别我们觉得有体会的就是信息系统对某一个疾病，从入院到整个过程进行监控，既加强了医疗的监管，又从医疗管理到过程管理，还有思想的统一，有关医生护理管理人员形成一个共同的思想，所以在前面大家不同的想法和争议也是正常的。最终形成的大家是要严格执行的，这个是规矩，所以我们安排住院减少一些不必要的诊疗行为，防止临床的随意性和可变形，防止差错，节约成本还是有效果的。
因为临床路径，医院这么大，病人这么复杂，每个病种还是要根据科室，进行具体的修改，也制定了很多详细的东西，在这个基础上才能探索细化的考核指标。但是有这个指标还是动态的，在不断的过程中发现问题，然后我们继续改进。
还有就是临床路径的信息也很重要，不仅我们管理者要知道，我们的护士长，包括我们的医生和护士也要知道。所以临床巡诊的东西我们还是希望把客观的数据提供支持。我们是尝到了一点甜头，还有在信息化过程中间，信息化一定是我们临床路径的重要组成部分，所以这中间一定要把信息化的同志结合起来，把帮助我们的进行统计分析，使医生护士更加方便完成临床路径的管理要求。当然在这当中还镶嵌了知识库，提出一些警示，然后提出一些医疗的提醒，给患者安全还是有所帮助的。但是现在病种还比较少，所以看如何跟DRGS结合起来，下面一个院长讲到跟单病种结合，可能以后会更加具有操作性，而且我们成本和效益会更搞些。
临床路径现在有一种什么情况呢?就是大家觉得有一个比较时髦，大家都做临床路径，临床路径还有一个完善的地方，特别是复杂的，还是建议退出这个机制，不能说为了临床路径而临床路径，毕竟临床路径是为我服务，但是病人的安全应该放在第一位，这样临床路径才能更好，还有临床路径跟常规有区别，诊疗常规是一个治疗方案，所以这里还是要区别，所以不能把诊疗常规都称为临床路径，现在有些临床路径太散太乱。
我要讲的就这些，谢谢大家!