主持人：现在我们继续开始我们的报告，下一个报告人呢，来自山东济宁医学院刘阳副院长，他们是搞的比较早的单病种付费，希望院长们用心听，因为这条制度，将来执行的时候，对我们每家医院的生存，起着非常非常明显的影响，因为到目前位置呢，中国的公立医院，政府并没有给医务人员发放基本的工资，这个问题呢，是我们医改当中妨碍医改公益性的一个重要的绊脚石，也是一个重要的障碍。我记得在北大，有一次研讨会的时候，高强部长讲完话，这个时候某位学者就发表了一通非常激烈的演讲，他就说，他说我认为在今天的中国，就没有实际意义上的公立医院，因为全世界所有的公立医院都必须要发放基本工资，哪怕只有一千块钱，这一千块钱不是从医疗收入中拿的，而是政府给的，医疗和教育联系在一起的，老师有没有没有工资的，没有，所以我09年做了一个提案，就是政府要全额发放公立医院的基本工资。但是呢，至今也没有人回答我这个问题，看来这个问题并不好回答。因此我们听刘院长讲的时间，要特别注意这种付费的方法，贯彻下去之后会给医院带来那些影响，好、有请刘院长。
刘阳：谢谢赵院长，各位同行大家下午好!
我汇报的题目是单病种付费和临床路径管理，结合我们医院这么多的实践，谈一点体会，也做一点介绍，我们可以互相交流。
谈到临床路径，这几年，尤其是从今年初，我们医疗行业，特别是医院一个热门的话题，让我说临床路径，我可以先说三句话。第一我同意刚才王杉院长说的话，也就是说，临床路径各个医院有各个医院的特色，绝对不可能是一个标准，这样在实施起来的时候，才能更好地贯彻，而且效率也更高，产生更好的效果，另外临床路径对附属医院的发展，就像一个爹娘，济宁医学院从04年发展到现在的规模和速度，完全得益于临床路径和单病种付费，我们在山东中南的地区，是属于欠发达的，但是济宁是旅游自己非常丰富的，孔子的故乡还有梁山文化，同时微山湖也在济宁市的南端，近年来我们又发现了一个佛牙舍利，每年全世界的朝圣者这里来，这几年城市面貌焕然一新。我们济宁医院现在是1800家，每天在院是2000人左右。
我给大家汇报是这五方面，第一个是做的背景，第二我们的方法，第三在我们医院产生的效果，第四它的意义，第五就是我们的一点体会。
首先这个背景，其实在21世纪之初，我们国家好多医院在一些有超前眼光，走出了自己的发展之路，其他医院也是在谋发展，但是主线是以病人为主心，以改进服务和提高医疗质量去实现医院的发展，但是当时要地比较高，过度医疗的现象还是存在，而且比较严重，所以在一定程度上导致了医患关系的紧张，医疗纠纷和医疗投诉比较多，患者的满意度是下滑。是这样一个背景。我们医院为什么要做这个单病种限价和临床路径，起源于投诉，同一个病房病历相当，年龄相当，但是两个人的费用差距很大，甚至相差一倍，后来花费高的就来投诉。其实医院很多有这样的例子，我们院长就从这些投诉当中就去思考，我们如何才能把这样的纠纷，把这些医疗，同一疾病，病情变化不是太大，费用和过程怎么去规范和相对标准化，减少这个方面的投诉的纠纷。从这里开始，我们就引进了美国的GRD的概念，然后再医院就开始推行这个单病种的限价，所以我们开始确实是从解决医疗纠纷，提到医疗质量这个角度出发去做的这个DRG，是我们特色的单病种限价。
第二个就是方法，我们采用巡诊医学的方法，我们在做每一个单病种限价的时候，怎么样检查和用药都要支持它的证明，然后这个证明是经得起检验和专家推敲的。首先我们这一套是有一个体制的，我们建立了保障机制
从大院长开始，以班子成员，以院长为首的单病种付费的领导小组，然后各部门加入进来，形成不同的工作小组开始实施。同时呢，我们要确定哪些疾病作为限价的对象。我们从统计方面，把医院头三年的住院病人的诊疗数据，还有一些门诊科室的数据进行统计，然后以科室为单位，去先进行自己的讨论，从疾病的诊断、治疗、检查，每一个用药，每一项检查都去推敲它的合理性和科学性。在这个过程当中，还有一个衍生体，我们把规范使用做到很到位的程度，我们医院抗菌素的使用已经完成达到了术前的一次性预防应用，然后术后一到两次应用。我们骨干科只占6%左右，眼科是4%，妇产科是8%到10%。09年全院药占比是30.1%，然后我们进行统计分析归纳，形成了一个相对完整的一套方案，然后提交到院里面进行讨论，最后通过。在这个过程当中，我们就把我们限价的这些疾病，它的诊疗过程就相对的给它标准化了，所以这就是从我们要做这个单病种限价到实现它就把临床路径做出来了。所以临床路径对单病种限价是一个支撑，通过临床路径把单病种限价实现，达到一个更好的效果。
我们院里面现在有128种进行了单病种限价，我还出了这样一本书，可能这里面有相当一部分医院的院长或者同行到我们医院参观过，我们从04年开始推临床路径，当时通过把费用降下来以后，在当地是引起了很大的反响，原来当地只有一个大医院，我们当时还不算，通过单病种限价和临床路径，我们把住院日降下来了，把费用降下来了，而病人的质量提高了，病人的满意度提高了，病种的数量都相应得提高。我们06年就扩大到1300，到07年扩大到1800，现在我们还是在加床，我们现在加一个护士大楼，明年就有2800左右床位，满足更多就医患者需求。我们这个保障机制刚才说了，出去院里面和科室三级管理以来，还加强了全员的培训教育，贯彻一切为病人着想，降低病人费用的理念，然后我们抓住了科主任推行、实行这个环节，从科主任开始做起，然后配套相应制度，当时在推行初期，也存在一些科室推不下去，阻碍的现象，后来我们撤换一些科室主任，后来推行了。所以这个需要一个过程，也是相当痛苦的，因为它改变了原来的一些医疗习惯，完全是一种新的模式和新的方法，让大家去做这个诊疗过程，所以他可能接受起来有一个过程。但是很快我们用了不到一年的时间就把这个全部理顺，最后科主任和所有一生都很欢迎这种模式。
临床路径我们现在已经完成了它的电子信息化的操作，这个做得也比较早，92年就开始早，最近进行了升级和换代，现在是相对比较完善。我们把电子病历是06年上的，07年上的是门诊病例，今年又把门诊病例嵌入里面，医生做临床路径很方便，只要一诊断名称是相对应的，一输进去，就可以进入临床路径系统，然后是套餐的，而且你可以编辑，可以退出。还有在后台全部存储了这些信息，可以达到学习的过程，义务处和护理部可以调取这些信息，实时进行反馈，保障它的实施。
临床路径的效果，我从五各方面来反映，第一是患者满意，我们从04年到今年六月份，一共完成了三万一千五百五十五例的路径，从节约费用的角度来说，可以从不同角度考虑，但是也节约了一个亿左右，得到了病人的肯定，病人的满意度是提高。医院也满意，我们通过这样一个管理模式，把更多的患者吸引到你这里来，然后我们缩短平均住院日，让更多患者得到了我们的医疗资源，让患者增加了，我们医院的收入也增加了，我们药占比占30%的情况下，我们的收入达到了7.1个亿，我们今年更低是28%，但是今年要超过8个亿。职工也满意了，我们通过这个把抗生素进行了规范，还有一个规范，就是把所有科室的用药，也进行了规范，我们目前医院只有1100种能够满足各个学科，各种治疗的用药，这1100种不包括中药的注射剂，职工的收入完全是从这种阳光的形式得到了，而且他的收入没有减少。我不能肯定说我们医院没有这样的药品回扣的现象，但是这种现象是大大减少。比如说药占比6左右，然后主管部门也很满意，毕竟这样的探讨，在一定程度上解决了看病贵的问题，我们医院平均每周都有一到两家同行医院交流，头几年更多，说明我们这样一个做法也得到了认可。同时政府也认可了，环节了政府投入的压力，每年政府给医院的投入，对医院的发展需求是忽略不计也是说得过去，我们这些年盖的大楼都是通过这样的努力，同时构建了和谐医患关系，所以五个满意来说它的效果。
我们今年是跟卫生部在这里试点，我们有56个病种进行试点，已经开展了四千余例。这是我们01年到09年的统计，其实后面的医疗纠纷和数目，列给大家，我们01年药占比是36%，后面还是在逐渐下降，09年是30.2%，医疗纠纷数是明显减少，09年是千分之零点四这样一个情况。这是付费和收入的关系，我们实行限价还有临床路径管理，实际上把很多医疗过程进行了规范，降低了成本，减少了这样一个医疗资源浪费，我们效果提高了，也就是说，收入减去这个成本，收入增加了，所以我们这几年收入是连续增加。
09年的一些质量指标，比如说一类切口感染率是0.06%，医院感染率是1.18% ，药占比30%等。
第四方面就说一下临床路径和单病种限价的意义。这个意义一句话就可以说，是公立医院改革的突破口和切入点，我们不说就去推临床路径和单病种限价，但是它是一个趋势，是迟早要做的事情。我们看一看这个支付方式的对比，我把它与项目收费和临床路径收费做了对比，第一个是经营和服务理念，项目收费我们是通过把这个项目，多推来多收钱，会导致治疗医院的浪费和过度医疗。我们的病种付费恰恰相反是降低这样的，使合理规范用药。第二项目收费是无限资源，跟诊断没有关系，而且跟消耗资源有关，而在临床路径和单病种限价不一样，它的钱是相对固定的，所以付费和诊断就关联了。这个过程当中，通过限制这样费用就可以减少这个不必要的浪费。第三项目收费可以不执行，但是临床路径是刚性的，你的费用定下来就不变了，而且路径定下来又是相对不太变的。第四个就是医务人员的态度是被动的，不积极，但是临床路径单病种付费就是积极的。另外项目收费这样一个临床过程，相对来说是比较长的，或者说比较弯曲复杂的，而临床路径是短而简洁的。临床路径是节约的角度出发，达到同样的一个治疗效果。再一个项目付费也不好控制，但是通过路径把它规范，就这么制定，这么执行，你是坐在他前面，而项目收费是之后才收费的。而药品检查费也难以控制，临床路径控制就容易一些。项目收费这样相对是不规范的，随意性很强，我刚才举两个例子，有两个病人来治疗，他们的检查项目差异很大，我们实行单病种限价和临床路径规范，这个就是单病种限价和临床付费的区别。
第五个体会，它是精细化和规范化的管理工具，由一组人共同针对某一病种的治疗，是一个最适当的，能够被大部分患者所接受的按时间顺序图表式的表格式的医护计划，我们通过实行了电子信息化以后，这个图表像王院长说的那样，跟医生和护士没有关系了，我们要求的就是你给患者下什么医嘱和下什么治疗。还有寻找一个高质量，高效益，符合成本和效益的最佳治疗模式，第三就是合理使用治疗成本，掌握医疗服务，第五就是加快康复过程，缩短住院日。
我们院长有一句话，心中有病人，脚下无难事。