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第十节 艾滋病
一、艾滋病的概述
艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deftciency syndrome，AIDS)，是一种免疫缺陷疾病。
艾滋病是由人类免疫缺陷病毒(humall immun。deficiency virus，HIV)感染所致的传染性疾病。
人体细胞免疫严重缺陷，导致各种顽固的机会性感染，如结核、肺囊虫性肺炎、念珠菌感染、恶性肿瘤、内脏器官及中枢神经系统的损害。
T4细胞在人体免疫防御方面起重要的作用。T4细胞受损是艾滋病发病的关键。
二、传播途径
艾滋病及HIV携带者的血液、精液、阴道分泌物、唾液、眼泪、骨髓液、尿液、母乳等，以及脑、皮肤、淋巴结、骨髓等组织内均存在着HIV。一般感染源以血液、精液、阴道分泌物、母乳等为主，极少通过唾液或蚊虫叮咬传播，但并非完全没有。WHO公布的有关艾滋病传染途径为性行为、应用血液与血液制品、吸毒、母婴传播。
三、艾滋病的临床表现
HIV侵人人体之后，经过一段潜伏期才能发病，20世纪80年代初认为：潜伏期为3个月～ 1年，以后认为是5～8年，20世纪90年代以来发现少数HIV感染者潜伏期已超过10年。艾滋病的潜伏期长短因人而异，与本人免疫功能，以及HIV株的种类、强度、数量、感染途径，机体感染HIV后的营养、健康状态等有密切关系。
(一)艾滋病的分期
有关艾滋病临床分期方法较多，我国采用的HIV感染临床分类为急性感染期、无症状艾滋病感染期、完全型艾滋病或进行期三期。
(二)艾滋病的基本特征
(1) 中度以上细胞免疫缺陷 包括CD4淋巴细胞耗竭，T淋巴细胞功能下降，外周血淋巴细胞显著减少等。
(2) B淋巴细胞功能失调：多克隆性高蛋白血症、循环免疫复合物形成和自身抗体形成。
(3) 自然杀伤细胞 (NK细胞) 活性下降。
(4)发生各种致命性机会感染，尤其是卡氏肺囊虫肺炎。发生率为64%。
(5)发生恶性肿瘤如卡氏肉瘤，以同性恋者发生率最高。
(三)儿童艾滋病
儿童艾滋病的症状及诊断依据依据1988年WHO的艾滋病报告中有如下指标：①体重减轻或非正常的生长减慢;②慢性腹泻、持续性或间歇性发热1个月以上;③全身性淋巴结肿大;④口腔念珠菌感染(真菌感染);⑤有进行性痴呆症(奇怪的破坏行为);⑥持续咳嗽1个月以上;⑦确认其母亲已感染HIV。
(四)艾滋病的机会性感染
1.卡氏肺囊虫性肺炎
2.隐孢子虫腹泻
3.白色念珠菌感染
4.疱疹病毒感染
5.巨细胞病毒感染
6.弓形体病
7.结核杆菌及鸟型分枝杆菌病
8.卡氏肉瘤
四、艾滋病的基本治疗
1.支持疗法尽可能改善艾滋病患者的进行性消耗。
2.免疫调节剂治疗
(1) 白细胞介素2 (IL- 2)
(2) 粒细胞集落刺激因子(G-CSF)及粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)
(3) 灵杆菌素脂多糖
(4) 干扰素(IFN)
3 药物联合治疗(鸡尾酒疗法。cocktail therapy)或高活性抗逆转录酶病毒联合疗法
艾滋病的治疗依赖于四类药：①核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂(NRTI)，上市药品有地丹诺辛、扎西他滨、司他夫定、拉米夫定、阿巴卡韦、泰诺福韦酯、恩曲他滨;②非核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂(NNRTI)，上市药品有奈韦拉平、依法韦仑、地拉韦定;③HIV蛋白酶抑制剂(PI)，是近年上市的一类抗HIV药，继1995年第一个药沙奎那韦(SQV)问世后，1996年后又研制了利托那韦(RDV)、茚地那韦(IDV)、奈非那韦(NDV)、安普那韦(APV)、洛匹那韦(LPV)、替潘那韦(TPV)、替拉那韦(TLV)，TPV能降低经其他制剂治疗失败的HIV—RNA携载量，升高CD4细胞计数;④HIV整合酶抑制剂
近年来，进入抑制剂又将问世，上市药品有恩夫韦替。
目前临床尚未确切证实哪一种药物可以根除HIV感染，但合并用药可减少病毒的复制，改善免疫状态，延长寿命或提高生活质量。
抗艾滋病药联合治疗的目的包括：
(1)减少HIV一1病毒载量和减低血浆HIV—RNA水平。
(2)增加机体免疫T淋巴细胞(CD4)数量。
(3)调整产生耐药性患者的抗病毒治疗。
(4)减少药品不良反应的发生。
(5)延长患者的生命和提高生活质量。
抗HIV感染的首选和替代药物联合应用方案
五、抗艾滋病药的合理应用
1.如前所述，对艾滋病的药物治疗必须采用高活性抗逆转录酶病毒联合疗法(HAART)，以增进疗效，减少病毒的耐药性。
2.在应用核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂治疗时，对抗病毒治疗失败者，病毒反弹缘于患者的依从性差和产生耐药性，应及时用其他 NRTI更换，为选择适宜替代药，宜确定药物相关不良反应是由哪种药所致。
3.鉴于对胎儿的安全性数据尚不充分，NRTI和PI，妊娠和哺乳期妇女慎用;对儿童不推荐应用;对过敏者禁用;对肝、肾、心功能不全者慎用;有肝脏毒性，可引起AST、 ALT 、乳酸脱氢酶升高;肾功能不全者慎用;晚期肾病(肌酐清除率<30ml/min)和肝功能严重不全者禁用。
4.大部分NRTI与有肾毒性药物并用，加强监测
5.NRTI治疗中应密切观察体征。避免与氯霉素、顺铂、氨苯砜、乙硫异烟胺、格鲁米特、肼屈嗪、异烟肼、甲硝唑、呋哺妥因、苯妥英钠、利巴韦林、长春新碱等并用
6. 齐多夫定可抑制骨髓造血功能，导致轻度贫血，治疗期间应定期检查血象
7.鉴于有耐药性的变异毒株出现得极为迅速，单一应用PI易产生耐药性，宜与NRTI、NNRTI或另一种PI联合应用
8.应用PI每日须饮水1500毫升以上
此外， PI 对泌尿道或肾结石者慎用;对轻、中度肝病慎用。对严重肝病禁止单独应用或与NRTI联用，可发生肝炎或黄疸
9.利托那韦等须在监护下治疗
10.服用利托那韦、洛匹那韦的包括高三酰甘油酯血症有发生胰腺炎甚至死亡的危险
11.PI不宜与免疫抑制剂、抗组胺药、大环内酯类抗生素、抗真菌药、钙通道阻止剂、抗抑郁药、口服避孕药、神经肽类药联用。另利福喷汀、利福平也不宜联用
12. PI相互具有交叉耐药性