药历的格式
SOAP药历模式是指患者主诉(subjective)信息,体检(objective)信息,评价(assessment)和提出治疗方案(plan)模式;TITRS药历模式指主题(title),诊疗的介绍(introduction),正文部分(text), 提出建议(recommendation)和签字(signature)模式。
2006年初,中国药学会医院药学专业委员会结合国外药历模式,发布了国内药历的书写原则与推荐格式,具体如下。
(1)基本情况包括患者姓名、性别、年龄、出生年月、职业、体重或体重指数、婚姻状况、病案号或病区病床号、医疗保险和费用情况、生活习惯和联系方式。
(2)病历摘要既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、药物过敏史、主要实验室检查数据、出院或转归。