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急腹症的鉴别诊断：外科主治医师2013年考试辅导
急腹症是常见的一组以急发腹痛为主要表现的外科疾病，由于急腹症起病急、变化快、有时病情很复杂。早期确诊及治疗非常重要，若延误可导致误诊、误治，甚至危及病人生命。急腹症可牵涉到内、外、妇、儿各科的许多疾病，他们之间虽有区别，但有许多相似之处，鉴别不易，故必须做“过细”的调查研究，尽量掌握较多的临床资料进行综合分析、比较才能得出正确的诊断。
【定义】
急腹症有两个含义：
起病急。
腹痛明显。
需手术治疗的急腹症称外科急腹症。然而，随着现代医学进步和我国中西医结合的发展，有时也有例外。急腹症的每种疾病都具有其一定的病理变化、临床症状、体征和实验室检查等方面的特点，是临床诊断和鉴别诊断的重要依据。急腹症的早期，某些症状或体征尚未完全显露，而且某些急腹症早期的症状有相似之处，因此，鉴别比较困难。诊断时应注意：
1、详细了解病史，尤其对诊断和鉴别诊断有意义的病史，避免主观性。
2、准确的体查，急腹症随病情发展，体征逐渐明显，应密切观察，反复检查。
3、综合资料，全面分析。
4、诊断时先考虑常见疾病，亦应注意其他少见病。
【病史】
详细的病史对急腹症的诊断极为重要，必须力求全面、真实。
l、发病情况：
包括病前诱因、起病缓急、症状主次、先后及演变过程。
如：炎症时腹痛由轻→重。
脏器破裂、扭转、梗阻时腹痛由重→轻。
外伤后腹痛，提示内脏破裂、出血、穿孔。
饱餐后腹痛，提示可能为胃、胆道、胰腺病变。
运动后突然腹痛，可能预示器官扭转。
先发烧后腹痛，常提示内科病变。
2、腹痛：
【腹痛的病理】
急性腹痛是急腹症的主要表现，其病理变化多种多样，病情进展速度不一，同一疾病可以表现为不同的腹痛，不同的疾病可表现为类似的腹痛。
引起腹痛的传入神经包括：
内脏疼痛的感觉反应→交感神经
腹壁的疼痛反应→腹膜壁层的躯体神经
【腹痛的分型】
A、内脏痛：指内脏炎症、充血、空腔脏器扩张或实质脏器牵拉，膨胀引起的疼痛，疼痛定位不明显(胚胎学腹腔内脏来自胚胎的原肠，胃十二指肠来自前肠，十二指肠又衍生肝、胰，疼痛表现在上腹部;小肠来自中肠，腹痛表现在脐周，大肠来自后肠，疼痛表现在下腹部)。
腹痛虽有节段性区别，但疼痛往往表现在腹部中线，无局限体征，不受体位变化影响。
内脏痛常伴恶心、呕吐、出汗、脉缓、血压下降等迷走神经兴奋症状。
B、牵涉痛：即放射痛，内脏痛达一定程度后出现相应的表浅部位或较远部位的疼痛。横膈部位受刺激时，可牵涉到肩部和肩背部痛，输尿管结石疼痛可放射至会阴或大腿内侧。
C、壁层腹膜痛。脊髓神经分布于腹膜壁层及肠系膜根部，神经末梢位于腹膜外蜂窝组织内，内脏疾病刺激或累及腹膜产生痛觉，对牵引、膨胀、酸碱、炎症刺激特别敏感，由于壁层腹膜受躯干神经支配，其感觉敏锐，定位明确，疼痛剧烈，可随体位变动，咳嗽而疼痛加重，病人常处于被动体位，并有腹部肌肉紧张，压痛、皮肤过敏。
【腹痛性质】
腹痛是急腹症共同的基本症状，各种疾病的腹痛性质和特点常各不相同：
持续性疼痛(钝痛或隐痛)：常提示腹腔脏器炎症或腹腔出血。
绞痛、呈阵发性发作：常为空腔脏器梗阻、痉挛所致。
刀割样烧灼痛：提示消化液(胃酸)进入腹腔。
钻顶样疼痛：多为蛔虫进入胆道刺激使Oddi括约肌痉挛。
【腹痛程度】
腹痛轻、重程度不同，常与病变性质一致。如梗阻、炎症、缺血严重时腹痛剧烈，酸碱液体对腹膜刺激性强，腹痛非常剧烈，常合并休克。有时虽疼痛剧烈，但病变并不严重，如胆道蛔虫症。老年人因反应迟钝、病变虽严重，有时疼痛常较轻。
【腹痛部位】
腹痛部位对急腹症的定位有极其重要的意义。如病变性质己基本肯定，再结合部位一般不难确定病变器官。
【胃肠道症状】
外科急腹症除腹痛外常伴有不同程度的胃肠道症状，如恶心、呕吐及大便情况的改变。这些排泄物的性质，出现的迟、早和数量对鉴别诊断常有帮助。
(1)恶心、呕吐，因腹内脏器炎症，机械或麻痹性梗阻引起。
呕吐早而频繁，多为胃内容物→高位肠梗阻。
呕吐发生晚，有粪样内容物常提示低位肠梗阻，结肠梗阻呕吐晚或不明显。
(2)肠功能改变：
便秘→肠麻痹或机械性肠梗阻。
腹泻→肠道炎症。
血便→肠套迭、肠绞窄、肠系膜血管栓塞、溃疡性结肠炎。
4、其它病史：
包括既往史、腹部手术、外伤、炎症史，月经史，小便改变，饮食改变及呼吸系统改变等。
(1)既往有消化性溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛应考虑胃十二指肠溃疡穿孔。
(2)腹部手术、外伤，炎症史应考虑粘连性肠梗阻。
(3)停经后阴道流血者应考虑宫外孕;卵巢滤泡破裂多在两次月经中期即第一次月经后12～14日内;黄体破裂在月经中期后即下次月经囊前14日内。
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