2015年卫生资格《中级主管护师》考试复习重点八
颅内压增高的护理
1.一般护理： ① 床头抬高15°～30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。注意头颈不要过伸或过屈，以免影响颈静脉回流。昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。② 不能进食者，成人每日静脉输液量1500～2000ml，其中等渗盐水不超过500ml，保持每日尿量不少于600ml，控制输液速度，防止短时间内输入大量液体，加重脑水肿。神志清醒者给予普通饮食，但要限制钠盐摄入量。③ 持续或间断吸氧，可降低PaCO2，使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压。但过度通气有造成脑血流量不足的危险，故吸氧要适度掌握。④ 加强生活护理，避免意外损伤。昏迷躁动不安者切忌强制约束，以免病人挣扎导致颅内压增高。
2.病情观察： 观察意识、生命征、瞳孔和肢体活动的变化。意识反映大脑皮质和脑干的功能状态，是分析病情进展的重要指标;急性颅内压增高病人的生命征常有“二慢一高”现象;瞳孔的观察对判断病变部位具有重要的意义，要注意双侧瞳孔的大小，是否等大、等圆及对光反射的灵敏度，颅内压增高病人出现病侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝或消失，应警惕小脑幕切迹疝的发生;小脑幕切迹疝压迫患侧大脑脚，出现对侧肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，但有时脑干被推向对侧，使对侧大脑脚受压，造成脑疝同侧肢体瘫痪，应结合瞳孔变化及有关资料进行综合分析。
3.防止颅内压骤然升高的护理： ① 保持病室安静，病人卧床休息，清醒病人不要用力坐起或提重物，头部不可翻转过剧。稳定病人情绪，避免情绪激烈波动，以免血压骤升而加重颅内压增高。② 呼吸道梗阻可使颅内压增高加重。预防呕吐物吸入气道，及时清除呼吸道分泌物;有舌根后坠影响呼吸者，应及时安置口咽通气管;昏迷病人或排痰困难者，应配合医师及早行气管切开术。③ 病人咳嗽和用力排便时胸、腹腔内压力增高，有诱发脑疝的危险。因此，要预防和及时治疗感冒，避免咳嗽。颅内压增高病人因限制水分摄入及使用脱水剂，容易发生便秘，应鼓励能进食者多吃富含纤维素食物，促进肠蠕动。2日以上未排便者，及时给缓泻剂以防止便秘;已发生便秘者切勿用力屏气排便，可用缓泻剂或低压小量灌肠通便，避免高压大量灌肠，必要时用手指掏出粪块。④ 癫痫发作可加重脑缺氧和脑水肿，应遵医嘱按时给予抗癫痫药物。
4.用药的护理： ① 最常用的高渗性脱水剂为20%甘露醇，常用250ml，在30分钟内快速静脉滴注，每日2～4次，维持4～6小时，可重复使用。若同时使用利尿剂，降低颅压效果更好。脱水治疗期间，应准确记录出入液量，并注意纠正利尿剂引起的电解质紊乱。停止使用脱水剂时，应逐渐减量或延长给药间隔，以防止颅内压反跳现象。② 糖皮质激素通过改善血脑屏障通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成，使颅内压下降。在治疗中应注意防止并发感染和应激性溃疡。
5.脑室外引流的护理： 侧脑室外引流，主要用于脑室出血、颅内压增高、急性脑积水的急救，暂时缓解颅内压增高;还可以通过脑室外引流装置监测颅内压变化、采取脑脊液标本进行实验室检查，必要时向脑室内注药治疗。护理要点： ① 将引流管及引流瓶(袋)妥善固定在床头，引流管开口高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压。② 引流量每日不超过500ml，避免颅内压骤降造成的危害。③ 避免引流管受压和折叠，若引流管有阻塞，可挤捏引流管，将血块等阻塞物挤出，或在严格无菌操作下用注射器抽吸，切不可用盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲入脑室系统，造成脑脊液循环受阻。④ 注意观察引流量和性质。⑤ 严格遵守无菌操作原则，预防逆行感染，每日更换引流袋，更换时先夹住引流管，防止空气进入和脑脊液逆流颅内。⑥ 引流时间一般为1～2周，开颅手术后脑室引流不超过3～4日;拔管前应行头颅CT检查，并夹住引流管1～2日，夹管期间应注意病人神志、瞳孔及生命征变化，若无颅内压增高症状可以拔管，拔管时先夹闭引流管，以免管内液体逆流入颅内引起感染。拔管后要注意观察有无脑脊液漏出。
6.冬眠低温疗法的护理： 目的是降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血、缺氧的耐受力，减轻脑水肿。适用于各种原因引起的严重脑水肿、中枢性高热病人。但儿童和老年人慎用，休克、全身衰竭或有房室传导阻滞者禁用此法。冬眠低温疗法前应观察生命征、意识、瞳孔并记录，作为治疗后观察对比的基础。先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过调节滴速来控制冬眠深度，待病人进入冬眠状态，方可开始物理降温。用药后30分钟内不宜翻身或搬动病人，以免引起病人体位性低血压。降温速度以每小时下降1℃为宜，体温降至肛温31～34℃较为理想，体温过低易诱发室颤。预防肺炎、冻伤及压疮等并发症，并密切观察生命征变化，若脉搏超过100次/ 分，收缩压低于100mmHg，呼吸慢而不规则时，应及时通知医师停药。冬眠低温疗法时间一般为3～5日，停止治疗时先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物，任其自然复温。
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