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介入神经外科新技术：护士2013年考前复习
Moret等首先将“球囊再塑形”技术(remodellingtechnique)用于治疗宽颈动脉瘤。此操作可经单侧股动脉入路，也可经双侧股动脉入路，经输送管送入不可脱的球囊充盈后阻塞动脉瘤颈开口部，暂时阻断载瘤动脉血流和缩小瘤颈;经另一预置于动脉瘤内的微导管将弹簧圈送入动脉瘤腔，中间可将球囊泄掉，等待1～2分钟确认弹簧圈稳定，然后解脱GDC.如此重复上述过程，直到动脉瘤被紧密填塞。
Moret等报告了应用再塑形技术治疗宽颈动脉瘤52例病人，随访观察完全闭塞率达77%，次全闭塞率为17%。Nelson等对22例病人进行中期造影(术后19个月)与临床随访，除1例外其余病人均经造影证实获完全闭塞。
再塑形技术的优点是：(1)充盈的球囊可以暂时固定微导管;(2)有效防止了弹簧圈经瘤颈突入载瘤动脉;(3)反复充盈球囊可使弹簧圈的填塞更紧密，提高完全闭塞率。
但再塑形技术尚有以下风险：(1)充盈球囊时，有动脉瘤和载瘤动脉破裂的危险;(2)暂时性闭塞血管会增加血栓栓塞性并发症和远端缺血的危险;(3)球囊反复充盈损伤血管内皮产生迟发性狭窄的危险;(4)同时操作两个微导管和两个输送管或一个较大输送管，增加了技术难度;(5)过度填塞而使动脉瘤破裂;(6)形成夹层动脉瘤和假性动脉瘤的危险;(7)过度充盈而形成凝血块或者血管痉挛的危险;(8)球囊充盈的不充分，弹簧圈仍有漏出的可能。尽管有以上的缺点，但如果术者技术纯熟，术中、术后准备充分，即球囊辅助弹簧圈栓塞技术仍是治疗宽颈动脉瘤的一项实用技术。
2.支架结合弹簧圈技术
此技术可用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤或夹层动脉瘤。该技术的要点是先骑跨动脉瘤口放置相应的支架，再通过支架网眼将微导管插入到动脉瘤腔内，放置微弹簧圈从而闭塞动脉瘤，并防止微弹簧圈突入载瘤动脉内。
Guglielmi与Nelson等应用血管内支架结合弹簧圈治疗实验性宽颈动脉瘤，Guglielmi等应用血管内支架结合动脉瘤内弹簧圈治疗实验性梭形动脉瘤。这种联合的模式证明可以克服单独应用GDC处理宽颈动脉瘤的缺点，使动脉瘤内弹簧圈的紧密填塞成为可能，同时减低了弹簧圈的迁移和突入载瘤动脉的危险。在以上动物实验的基础上，MitsuhitoMase等首先单纯应用Wallstent支架治疗颈内动脉颅外段动脉瘤，发现支架置放15周后经造影证实动脉瘤完全消失，随访17个月没发现晚期狭窄和阻塞，并报告了用血管内纤维镜观察支架置放6个月后于支架置放处的动脉内腔完全由正常内皮覆盖。Lylyk等报告首例应用Wallstent支架结合弹簧圈治疗椎动脉颅内段已破裂夹层动脉瘤，Higashida等报告首例应用冠脉的球囊扩张支架Palmaz-Schatz结合动脉瘤内弹簧圈治疗基底动脉急性破裂梭形动脉瘤，随访10.5个月无再出血，基底动脉远端和大脑后动脉(PCA)血流通畅。Sekhon等报告了首例应用血管内支架结合弹簧圈治疗椎动脉宽颈动脉瘤，随访3个月病人症状逐渐改善，无恶化趋势。美国纽约州立大学Nelson应用新一代柔软冠脉支架(AVE)结合弹簧圈治疗首例颈内动脉岩部水平段假性动脉瘤，并首次提出了“Microstent”即微支架的说法。该组学者对血管内支架治疗颅内动脉瘤的有效性与局限性进行了10例病例的总结，其中8例应用支架结合弹簧圈栓塞，2例单独应用支架治疗。随访没发现永久性围手术期并发症，也没有动脉瘤的再发和血栓栓塞性并发症，术后立即造影，8例应用支架结合弹簧圈栓塞获得90%以上的栓塞。
现专门用于颅内的Neuroform支架及即将在中国上市的LEO支架已获FDA批准，国内专门用于颅内的支架开发研究也将进入临床试验阶段，在广泛应用此项技术之前，值得注意的是：(1)支架诱导内皮增殖。覆盖支架的内皮的过度增殖会导致血管腔的明显狭窄，尤其是较小的颅内血管。目前研究的方向主要集中在为减少此危险而进行的各种支架的改良上，如附加放射性，附加化疗药等。(2)支架具有潜在的致血栓性，只要术中正确抗凝和长期抗血小板治疗，这种危险会明显降低。(3)由于支架置放时有阻塞小穿支，因此有出现梗塞或缺血性改变的危险。(4)更柔软和更易弯曲的支架可望解决在迂曲的血管放置问题，经过动脉瘤的开口有效的安放支架是成功治疗的关键。
3.双微导管技术
在栓塞宽颈动脉瘤过程中，当出现弹簧圈不稳定或危及载瘤动脉的迹象时，双微管技术可以很有帮助。即在对侧置同样的鞘、输送管、微导管，第一根GDC送入后暂不解脱，经第二根微导管送入第二根传统GDC，与第一根在动脉瘤内稳定地编织在一起后再解脱第一根GDC，然后陆续交替填入GDC直到紧密填塞动脉瘤。由于第二根微导管的介入，不但对技术要求更高，而且可能增加血栓栓塞性并发症的危险，所以系统肝素化和持续导管滴注是必要的。Baxter等应用双微管技术治疗2例病人，造影随访4个月均成功保留载瘤动脉且完全栓塞宽颈动脉瘤。
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