2014年执业护士外科护理学辅导：骨性关节炎规范化治疗原则
骨性关节炎(OA)也称骨关节病或退行性骨关节病，是以关节软骨进行性损害为特征的慢性关节紊乱综合征。OA是一种最常见的关节疾患，也是影响老年人生活质量的最常见病因之一。
虽然OA是最常见的骨科疾患，但在其治疗方面仍存在一些误区，部分临床医生对OA规范化治疗概念了解不够深入。本版特邀请北京大学第三医院骨科田华教授就骨性关节炎的规范化治疗原则进行全面论述。
骨性关节炎(OA)的发病以女性多见，约占全部患者的74%左右。早期很多患者可以没有任何症状，但随着疾病的进展，可出现疼痛、关节僵硬以及关节活动受限等，最常受累的部位包括膝关节、髋关节以及脊柱等负重关节。OA的病理变化包括软骨退变、软骨下骨硬化及囊性变形成、关节边缘骨质增生以及滑膜慢性炎症等。
由于OA是一种退变性疾患，因此，到目前为止没有治愈的方法。临床上现行的各种治疗方法的最终目的不是治愈OA，而是消除或减轻疼痛等症状，改善关节功能，提高生活质量，同时尽量减少治疗所带来的不良反应。
所谓OA的规范性治疗是指：临床医生面对不同的就诊患者，能根据患者疼痛的程度、发病的部位、患病时间的长短以及疼痛持续的时间等的不同，因人而异，制定系统的治疗计划，正确选择非药物性治疗(包括物理治疗、患者的疾病知识教育等)、药物治疗以及手术治疗等方法。本文主要以下肢负重关节——膝、髋关节为主，介绍OA的规范性治疗原则。
非药物性保守治疗
非药物性保守治疗是OA最基础的治疗方式。其他治疗方式包括药物治疗及手术治疗等，均应在此基础上进行。对于初次就诊但症状不重的OA患者而言，这应该是临床医生首先推荐的治疗方式。治疗方式具体包括：
1.患者疾病知识教育 对患者本人以及家属进行OA的知识教育是OA处理过程中非常重要的一个环节。国外的一项大型临床试验发现，通过良好的疾病知识教育，使患者对OA的发病原因、病理变化以及转归等有清醒的认识，这样不仅使患者消除了紧张情绪，主观感觉疼痛减轻，减少了到医院就诊的次数，而且日常活动量增加，明显提高了生活质量。
2.物理治疗 在对患者进行正确的疾病知识教育后，配合适当的有氧锻炼及肌肉力量练习不仅能减轻患者的疼痛，而且能减少止痛药物的用量，从而提高了临床治疗效果。对于膝关节OA患者而言，股四头肌的力量尤为重要。以往我们通常认为，OA患者的股四头肌无力是因为关节疼痛而导致的废用性萎缩，但最近的研究发现，一些具有放射学OA的表现但没有疼痛等临床症状的人群依然表现有股四头肌的无力。因此，股四头肌无力导致的关节不稳定可能是导致OA发病的原因，而不仅仅是发病后疼痛引起的结果。
3.减肥 对于体重过重的患者而言，减肥是行之有效缓解症状的治疗方式。通过减肥可以降低关节的负荷，从而减少关节的进一步磨损。最近的研究发现，单纯节食减肥的效果没有通过锻炼在降低体重的同时增加肌肉力量的效果为好。
药物治疗
对于经过单纯的非药物性保守治疗没有明显效果的OA患者，则可采用相关的药物治疗，包括口服药物、外用药物以及关节内用药等。镇痛药物的应用应遵循美国类风湿学会推荐的三阶梯用药原则。
1.对于轻度至中度疼痛的OA患者来说，对乙酰氨基酚被美国类风湿学会推荐为首选用药(一线药物)。对乙酰氨基酚的镇痛效果与普通非类固醇类抗炎药相比没有明显区别，但其价格便宜、副作用小。
对于有慢性肝病的患者或有长期饮酒史的患者应谨慎使用对乙酰氨基酚。为避免引起肝脏毒性反应，其每天最大用量不应超过4克。对乙酰氨基酚能延长抗凝药物华发林的半衰期，因此，当二者同时应用时应监测凝血酶原时间。对乙酰氨基酚对肾脏的影响小，美国肾脏学会将其列为肾功能不全患者首选的止痛用药。
2.对于中度至重度疼痛的OA患者，首先推荐使用非类固醇类抗炎药(NSAIDs)。临床常用的包括非特异性COX抑制剂(双氯芬酸、布洛芬、萘普生等)、倾向性COX-2抑制剂(萘丁美酮、美洛昔康等)以及特异性COX-2抑制剂(昔布类)。由于NSAIDs药物具有导致胃肠道出血和增加肾脏毒性的危险性，在应用时应谨慎。特异性COX-2抑制剂由于主要作用于COX-2，而不作用于COX-1，所以胃肠道安全性较好;萘丁美酮、美洛昔康对 COX-2作用较强，而对COX-1作用较弱，所以也具有较好的胃肠道安全性。同样，肾脏安全性也值得关注。NSAIDs药物的肾脏毒性主要是可抑制肾脏前列腺素，影响其对肾脏有效血流量的调节。萘丁美酮在进入肾脏前被转化成非活性代谢产物，因此，对肾脏功能影响较小。在选药过程中，医生应根据药物特性和患者情况综合考虑，个体化用药。
服用NSAIDs药物导致上消化道出血的危险因素包括：年龄大于65岁、有上消化道溃疡史或上消化道出血史、同时服用糖皮质激素和抗凝药、长期吸烟或者饮酒等。无论在任何时候，都不能同时应用两种不同的NSAIDs药物，因为这类药的不良反应具有协同作用，且合用镇痛效果没有明显增加。NSAIDs药物用量应该从小剂量开始，只有在疗效不佳时才可以增加剂量至抗炎的水平。
当OA患者具有中度至重度的疼痛并且关节具有炎症(关节积液等)表现时，医生可以考虑在为患者进行关节内穿刺抽液的同时，给予关节内注射糖皮质激素。这种方法可以单独应用，也可以与口服对乙酰氨基酚、NSAIDs联合应用。只要严格执行无菌操作，关节穿刺的感染率是很低的。
3.对于剧烈疼痛的OA患者，如果经过上述治疗后症状没有明显缓解，或者不适合应用NSAIDs药物时，则可以应用阿片类药物止痛。最近的研究发现，曲马多与对乙酰氨基酚联合应用的镇痛效果比单用时有明显提高。阿片类镇痛药物的主要不良反应是恶心、呕吐、眩晕、便秘等。
另外，医生应该根据患者的具体情况，如患病部位、疼痛的严重程度、伴随疾患等，考虑选用其他的治疗方式。?1 对于轻至中度疼痛而又不希望口服药物的膝关节OA患者，可以考虑采用外用药如双氯芬酸钠或者中医传统的膏药进行治疗。(2)对于具有发生上消化道出血等并发症的高危患者而言，应考虑选择胃肠道安全性高的药物。对于有高血压、充血性心力衰竭以及肾脏功能不全的患者应慎用COX-2抑制剂;也可采取 NSAIDs药物与一种胃黏膜保护剂或者质子泵抑制剂联合应用以降低胃肠道出血危险。(3)对于通过物理治疗和对乙酰氨基酚治疗效果不明显的患者，或者不适合应用NSAIDs及应用后效果不佳者，也可以采用关节内注射透明质酸钠的方法进行治疗。在缓解疼痛方面，透明质酸钠与口服NSAIDs药物没有明显区别，但发挥作用的时间较晚。其不良反应包括注射部位轻到中度的红肿疼痛，个别患者可出现关节疼痛、肿胀加重。(4)对于就诊时已经开始应用NSAIDs药物的OA患者，如果没有经过系统的非药物性保守治疗(如物理治疗、肌肉力量练习、有氧训练等)，则应该嘱咐患者在继续服用药物的同时开始进行肌肉力量练习等物理治疗，这样有可能会减少药物的用量。如果患者的症状已经完全缓解，则可以停用药物改为单纯的物理治疗。
4.其他治疗方面的临床及研究近况：氨基多糖、硫酸软骨素等对于膝关节OA的治疗价值仍在进一步的研究之中，虽然初期的效果令人满意，但尚缺乏长期的随访结果。
手术治疗
对于经过上述正规的非手术治疗后疗效不佳，患者存在持续性关节疼痛而严重影响日常生活质量的，可以考虑行外科手术治疗。就下肢膝、髋关节OA而言，最常用的手术治疗方式包括关节镜下清理术、胫骨高位截骨术、全髋/全膝关节置换术等。
1.关节镜清理术适用于年龄相对轻、关节退变不重而经保守治疗效果欠佳或者因为药物的不良反应等而无法坚持药物治疗的患者。手术创伤小、恢复快，手术效果与关节的退变程度以及患者的年龄等有关。退变越重、年龄越大则疗效越差。应该注意的是，关节清理术只是一姑息性手术而非根治性手术。
2.胫骨高位截骨术适用于膝关节单纯内单侧室的骨性关节炎，而外侧间室仍相对正常的相对年轻的OA患者。手术的目的是将下肢的负重力线由患侧间室转移到相对正常的间室，但对于年龄大于60岁、关节有屈曲畸形以及关节内外翻角度过大的患者均不适用。
3.人工关节置换术治疗骨性关节炎在过去的20年中取得了突飞猛进的进步。现在无论是材料学、假体设计、制作工艺还是手术技术均已达到了相当成熟的阶段。对于持续性严重疼痛、放射学有明显的退变、年龄在60岁以上的OA患者，均可以考虑行关节置换术。并且随着手术效果的不断提高，患者的年龄可以适当放宽。人工关节置换的手术效果与手术时机、手术医生的经验、医院的整体条件、患者术前的身体状况、围手术期的处理以及术后康复训练都有直接的关系。
总之，骨性关节炎是一种常见的退行性关节疾病，临床医生应该能够根据患者的具体情况，提出针对性的个性化治疗方案。