2014年执业护士资格内科护理学辅导：急性心肌梗死
急性心肌梗死是冠状动脉血供应急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死。
(一)病因和发病机制
在冠状动脉严重狭窄的基础上，心肌缺血达1h以上，即可发生急性心肌梗死。
(二)临床表现
1.先兆表现：新发生的心绞痛，或原有心绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、硝酸甘油效果不好，或有乏力、胸闷、心悸等症状。
2.主要表现
(1)疼痛：为最早出现、最突出的症状。
诱因：心梗多不明显。
性质：其性质与心绞痛相似，但程度更剧烈，难以忍受，有恐惧及濒死感。
部位：与心绞痛相似，部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射而被误诊。
持续时间：可长达数小时或数天，经休息口服硝酸甘油不缓解。
(2)心源性休克：疼痛时血压可下降，如收缩压<80mmHg，同时患者烦躁不安、面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝，则为休克表现。
(3)心律失常：是急性心肌梗死患者死亡的主要原因。以24h内发生率最高，也最危险。前壁心肌梗死：易发生快速室性心律失常，如室性心动过速，频发性、多源性室性期前收缩，RonT期前收缩等，心室颤动常是急性心肌梗死致死原因。下壁心肌梗死：易发生慢性心律失常，如房室传导阻滞等，并伴有血压下降。
(4)心力衰竭：左心衰竭的表现，严重者可发生急性肺水肿。
(5)胃肠道症状：可有恶心、呕吐、上腹胀痛，严重者可有呃逆。
(6)发热：于发病24～48h起有发热，体温38℃左右
3.体征：心尖部可闻舒张期奔马律，心音减低，血压下降。
(三)辅助检查
1.心电图改变
(1)特征性改变：
1)宽而深的异常Q波(Q>0.O4s>1/4R);面向坏死区的导联出现 2)S-T段抬高，呈弓背向上型;在面向坏死区周围损伤区的导联 3)T波倒置。面向损伤区周围心肌缺氧区的导联，
2.血清心肌酶测定
门冬氨酸氨基转移酶、肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶同工酶乳酸脱氢酶升高，其中肌酸磷酸激酶是出现最早、恢复最早的酶。肌酸磷酸激酶同工酶(CPK-MB)为心肌所特有，故具特征性。
(四)并发症
(五)治疗
1.急性期心电监护1周
2.解除疼痛 哌替啶50～100mg肌内注射
吗啡5～10mg皮下注射，或罂粟碱30～90mg肌内注射。
3.心肌再灌注溶栓疗法(尿激酶或链激酶静脉滴注)、经皮腔内冠状动脉成形术等。
4.心律失常处理：室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射;室颤时立即实施电复律;对房室传导阻滞，可用阿托品、异丙肾上腺素，严重者需安装人工心脏起搏器。
5.控制休克
6.治疗心力衰竭 急性心肌梗死24h以内禁止使用洋地黄制剂。
(六)护理问题
1.疼痛 与心肌坏死有关。 2.恐惧 与剧烈疼痛造成的濒死感有关。 3.有便秘的危险 与长时间卧床和排便习惯改变有关。
(七)护理措施
1.一般护理
1)休息： 第1周：绝对卧床休息; 第2、3周：可扶病人坐起，在床上做四肢活动;第4、5周：可逐步离床在室内缓慢活动。
2)饮食：同心绞痛，第1周流质半流质饮食
3)防止便秘：缓泻剂、低压灌肠，强调预防便秘的重要性。
4)缓解疼痛：停止活动、服药、吸氧，观察疼痛性质、避免诱因。
2.心电监护 监护病房CCU监护5～7天，监测心电图、血压。
3.病情观察：
1)心梗先兆表现
2)并发症的观察
(1)心律失常(特别是室性心律失常和严重的房室传导阻滞)及时报告医师处理。 (2)心源性休克 (3)心力衰竭
4.对症处理
(1)疼痛护理：绝对卧床休息 半卧位 (2)心源性休克
(八)健康教育
按时服药、定期复查、戒烟、锻炼、减肥。