2014年执业护士资格内科护理学辅导:心源性休克标准护理计划

2014-04-16 11:11:05 字体放大:  

2014年执业护士资格内科护理学辅导:心源性休克标准护理计划

心源性休克是因心脏功能低下时发生有效循环血量锐减,组织血液灌流量不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程。主要表现为病人血压下降,面色苍白,情绪躁动不安、呼吸浅快、尿量减少,皮肤湿冷等。治疗原则是补充血容量。

常见护理问题有:①心输出量减少;②气体交换受损;③恐惧/焦虑。

心输出量减少

【相关因素】

机械性的:左室心肌收缩力受损,心律失常。

结构性的:瓣膜功能差,房室间隔缺损。

【主要表现】

友肤苍白湿冷;血压下降,脉压差变小;少尿或无尿。

【护理目标】

维持正常心输出量。

【护理措施】

密切观察病情,持续监测生命体征的变化,观察皮肤温度、颜色,尿量,意识状况,肠鸣音等,以评估组织灌流量。

记录24h出入水量。

遵医嘱尽早给予药物治疗,维持静脉通路,及时补充血容量,并观察药效。

保持休克体位,床头抬高20℃-30℃,下肢抬高15℃-20℃,以利静脉回流,防止脑缺血。

保暖,保持病房安静,避免吵闹等刺激,并避免不必要搬动。

静脉输液宜采用套管针并防止液体外渗。

【重点评价】

生命体征:血压上升,收缩压≥12.0kpa(90mmHg);尿量正常。

气体交换受损

【相关因素】

血流改变。

呼吸道梗阻。

毛细血管——肺泡膜改变。

【主要表现】

呼吸浅快,气促紫绀明显。

【护理目标】

气体交换理想,紫绀减退。

【护理措施】

高流量吸氧。

有呼吸道梗阻者要及时清除梗阻,如取下假牙、吸痰、保证呼吸道能畅。

观察氧疗效果,若紫绀不减通,血气分析结果不正常,做好上呼吸机的准备。

【重点评价】

呼吸节律、频率。

紫绀是否减轻。

恐惧/焦虑

【相关因素】

呼吸困难。

对死亡的恐惧。

陌生的环境和医疗设备。

【主要表现】

不配合治疗、躁动、焦虑、惊恐面容。

【护理措施】

对医疗设施及治疗护理步骤,作用等作解释。

集中检查和治疗、护理,尽量少打扰病人。

态度和蔼,耐心回答病人及家属的问题,加强巡视,及时解决病人的需要。

遵医嘱给予镇静药,保证其休息。

允许病人说出内心感受并作出回应。

【重点评价】

病人情绪是否稳定,是否能平静地接受治疗、护理。

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