2.2术后膈下积血182例患者中，术后探查膈下有积血的为78例(42.9%)，其中，45例患者仅表现为右膈下积血，33例患者则表现为双侧膈下积血;双侧膈下无积血的为104例(57.1%). 78例膈下有积血的患者中，41例行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除手术，25例行卵巢畸胎瘤剥除术，7例行宫外孕保守手术，5例行不孕症盆腔粘连松解+宫腔镜下双侧输卵管通液术. 而单纯行一侧附件切除的20例患者无一例出现膈下积血.

2.3术后肩痛的发生78例膈下有积血的患者，术后3 d内发生肩痛者为52例(66.7%)，其中，右肩疼痛30例(57.5%)，左肩疼痛7例，双侧肩部及季肋部疼痛15例;而104例膈下无积血的患者，术后发生肩痛的有44例(42.3%)，19例(43.2%)为双侧肩部疼痛， 9例为右肩疼痛， 16例为左肩疼痛; 膈下有积血发生肩痛率高于膈下无积血的发生率(P=0.0016). 发生肩痛的时间以术后48 h之内最常见，72 h以后多数患者肩痛明显减轻. 发生肩痛的患者中，其平均疼痛分值，膈下有积血组为(5.8±1.3)分;膈下无积血组为(3.2±1.4)分，膈下有积血患者发生肩痛的程度强于膈下无积血患者(P=0.015).

3讨论

目前腹腔镜技术因手术微创、术后恢复快等优点已广泛应用于临床，但术后穿刺孔部位、腹部、胸部和肩部疼痛仍然困惑着临床医生和患者，尤其是肩部疼痛的发生. 一般认为，腹腔镜术后肩部疼痛是一种牵涉性疼痛[1]，由于膈神经受到刺激反射性的引起肩部的疼痛. 但也有人认为,腹腔镜术后肩痛是多种因素综合作用的结果，研究较多的是CO2气体对膈肌的刺激作用，气腹后残余的CO2对膈神经的直接刺激是造成腹腔镜术后肩痛的主要原因[2-4]，发生率高达35%～63%[5]，所以，术后肩背痛一般被归为与CO2气体相关的并发症[6]. 本研究中腹腔镜术后肩痛的发生率为52.7%，与文献报道类似.

临床实践中，我们观察到腹腔镜手术后膈下积存的血液对膈肌也具有一定的刺激作用，并引起患者术后肩部疼痛. 本研究结果表明，膈下有积血的患者术后肩痛发生率为66.7%(52/78)，而膈下无积血的患者术后肩痛发生率仅为42.3%(44/104)，两者比较，其在术后肩痛发生率上的差异具有统计学意义(P<0.05). 而且，本研究还发现，发生肩痛的患者中，膈下有积血组疼痛程度大于膈下无积血组，表明膈下积血可加重术后肩痛. 另外，膈下有积血患者术后右肩疼痛的发生率为57.5%(30/52)，而膈下无积血患者术后发生肩痛则以双侧肩痛为主，其发生率为43.2%(19/44). 由此初步判断，气腹中CO2气体对双侧膈神经均有刺激作用，因此患者往往表现为双侧肩痛;而由于膈下积血多发生于右侧，所以膈下积血患者发生右侧肩痛的机会明显增多. 因此，我们认为，腹腔镜术后膈下积血与术后肩痛有明显的相关性，是引起术后肩痛的主要因素之一.

李全福等[7]研究了手术体位对术后肩痛的影响，术中采取头低臀高位者术后肩痛发生率较高，认为腹腔镜手术体位的选取与术后肩痛有一定的相关性，是引起术后肩痛的因素之一. 也观察到：腹腔内有积液、血性液体或腹腔镜术中冲洗腹腔的患者术后肩痛的发生机率增高,可能是腹腔镜手术中采取头低脚高位导致腹腔内液体(血性液体、腹腔渗出液、漏出液、冲洗液等)聚集于上腹部刺激了膈肌及膈神经. 而连蕊等[8]通过手术结束前向右上腹肝脏周围注入2000 mL乳酸林格氏液，排出腹腔内残余气体后将患者改为头高臀低位，尽可能将腹腔内液体引流干净，结果发现肩痛的发生率明显降低, 说明腹腔镜手术后膈下积存的血液确实是引起患者术后肩部疼痛的重要因素.

因此，我们应当在腹腔镜术后对腹腔进行较彻底的冲洗. 冲洗过程中，可将患者改为头高臀低位，以利于液体引流入盆腔，并尽量吸尽腹腔内残留的血性液体，减少其对膈肌的刺激，这样可以降低术后肩痛的发生率.

【参考文献】