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[摘要] 　目的:通过离体牙、人工根管培养实习医生了解并掌握根管治疗的标准程序和方法。方法: 选择正畸患者拔除离体牙36 颗、牙髓病及牙周病拔除离体牙42 颗,人工根管4 颗,分组采用常规改良逐步后退法、冠向逐步深入法进行根管处理、预备及充填,观察实习医生根管治疗掌握情况及模拟治疗效果。结果:离体牙采用改良逐步后退法时,前牙根管治疗成功率> 前磨牙> 磨牙( P < 0. 05) ;离体牙磨牙组中,采用冠向逐步深入法成功率高于逐步后退法( P < 0. 01) 。结论:采用人工根管可以直观的辅助实习医生体会弯曲根管的治疗,结合离体牙进行根管治疗训练可以提高加深实习医生对根管解剖结构、不同根管治疗方法的了解,对于实习医生临床前培养有明显效果。

[关键词] 　根管治疗　实习生　离体牙　人工根管

根管治疗术( root canal t herapy ,RCT) 是目前临床治疗牙髓病和根尖周病效果最佳的方法,也是口腔医学生实习时必须重点掌握的内容[ 1 ] 。对于口腔实习医生来说,虽然已经完成了系统的口腔医学理论学习,但是不能直接在患者的口腔中进行操作练习,如何尽快掌握根管治疗术的操作方法并取得良好效果是实习医生进入临床前急需解决的难题。

笔者通过离体牙、人工根管等工具结合相应器械培养实习医生了解并掌握根管治疗的标准程序和方法,取得了良好的效果。

1　材料与方法

1.1 　研究对象

选择正畸拔除的离体牙36 颗(均为前磨牙) 、牙髓病及牙周病拔除离体牙42 颗(其中切牙及尖牙8 颗、前磨牙6 颗、磨牙28 颗) ,对于前牙组和前磨牙组离体牙均采用改良逐步后退法进行根管预备,冷牙胶尖侧方加压法进行根管充填;对于磨牙随机分为两组,分别采用改良逐步后退法进行根管预备,冷牙胶尖Percha point s , 达雅鼎,中国)侧方加压法进行根管充填(组1 ,14 颗) 和逐步深入法进行根管预备, Pro Taper 专用大锥度牙胶尖( Gut ta Percha point s , Dent sply , France) 垂直加压法进行根管充填(组2 ,14 颗及人工牙根4 颗) 。两名高年资医师观察并指导实习医生完成研究所有根管治疗操作,并评价其掌握情况。

1.2 　操作步骤

1.2.1 　操作前准备

操作前所有离体牙均去除残留牙周软组织,拍摄数字化牙片,了解根管分布情况。

1.2.2 　开髓、髓室冠部预备

根据髓腔解剖特点,参考操作前拍摄的X 线片,确定开髓部位、范围和深度。去除髓室顶,保留髓室底的自然形态;充分暴露髓室,通过对髓室的初步预备、改形、形成根管治疗器械能经根管口直接进入根管深部的通道。

1.2.2 　根管预备

8 颗前牙、42 颗前磨牙以及组1的14 颗磨牙均采用不锈钢K锉按照改良逐步后退法进行根管预备,即在行传统的逐步后退法预备根尖段之前,先进行冠部预处理,用G钻将根管冠1/ 3的根管敞开,去除/ 牙本质阻力,使在预备根尖1/ 3时,器械操作和控制更容易,也有利于根管冲洗液的渗透。根据术前X 线片和操作时的手感确定牙齿工作长度,在预备过程中,体会器械到达根尖狭窄处的紧缩感,尽量避免在离体牙操作中通过直接观察器械是否穿出根尖孔而确定操作长度。对于弯曲的根管根据观察X 线片上牙根的倾斜方向和弯曲程度,将器械进行预弯,逐步进行预备。操作过程中每更换一次器械均用3 %过氧化氢液和生理盐水进行彻底根管冲洗。对于部分根管钙化的离体牙,采用17 %EDTA 溶解根管,再行后续治疗。采用商品化人工牙根可以直视下进行根管预备的便利,培养实习医生对于后牙弯曲根管进行治疗的感性认识,辅助掌握大锥度Pro Taper 治疗器械( Dent sply ,USA) 进行磨牙根管预备的程序和要点。在完成上述根管预备后,采用Pro Taper 按照逐步深入法进行组2 的14 颗磨牙根管预备,同时采用相同方法对4颗人工牙根进行根管预备,体会大锥度Pro Taper 治疗器械进行磨牙根管预备时和常规逐步后退法的区别[2～4 ] 。

1.2.3 　根管充填

对于前牙、前磨牙以及组1 的磨牙均采用冷牙胶尖侧方加压充填方法进行根管充填; Pro Taper 专用大锥度牙胶尖垂直加压法进行组2 的磨牙根管充填;对于人工牙根不进行根管充填。

1.2.4 　效果和评价

由两名副主任医师观察并指导实习医生完成所有离体牙根管治疗操作,评价对于各种根管治疗技术的掌握情况,根管充填后即刻拍摄X 线片,判断根管充填的效果:1) 恰充:根管内充填物恰好严密填满根尖狭窄部以上的空间,充填物距根尖端0. 5～2 mm ;2) 超充:根管内充填物超出了根尖孔;3) 欠充:根管内充填物距根尖端2 mm以上,或在充填物的根尖部仍可见X 线投射的根管影像,充填不严密也归于此类[5 ] 。对于研究数据通过SPSS 10. 0 软件采用轶和检验进行统计分析。

2　结果

不同条件下各组离体牙根管治疗效果的比较,见表1 。结果显示,采用改良逐步后退法时,前牙根管治疗成功率明显高于前磨牙及磨牙( P < 0. 01) ,前磨牙组根管治疗成功率高于磨牙组( P < 0. 05) ,离体牙磨牙组中,采用冠向逐步深入法成功率高于逐步后退法( P < 0. 01) 。

3　讨论

Cheung GS 等的一项研究表明刚刚毕业的本科医生首诊完成的根管治疗, 6 年内失败率高达44 %[6 ] ,实习医生对自己的操作没有直观的评价,无法评价操作质量和判断预后情况。为改进这种情况,在实验教学中对学生完成根充后的牙齿拍摄X线片,不但可以了解自己的实验操作水平,还可以互相比较,互相评判,进一步掌握根管充填判断的标准。实习医生可以在X 线片上客观地观察自己的操作成果,学习兴趣大为提高。

已有研究表明在离体牙上操作可以让实习医生感受到牙体组织的质地和对根管治疗器械的反应,但是不能直视观察根管治疗器械在根管中到达的位置和效果;商业化的人工根管为透明根管,可以直观的了解根管的形态和分布,了解预备过程中器械到达的位置和对根管壁的切削过程;但是人工根管相对来说较为粗大,根管走向标准化,操作手感和实际根管有很大的区别,只能作为辅助手段进行训练[ 3 ] 。

本研究结果显示,采用改良逐步后退法时,前牙根管治疗成功率明显高于前磨牙及磨牙( P <0. 01) ,前磨牙组根管治疗成功率高于磨牙组( P <0. 05) ,这与前牙根管解剖结构相对简单有关,磨牙根管解剖结构比较复杂,根管变异较多;离体牙磨牙组中,采用冠向逐步深入法成功率高于逐步后退法( P < 0. 01) ,采用Pro Taper 大锥度治疗器械可以较为彻底地去除根管内细菌等腐质,建立根管上1/ 3垂直通路后根管制备较为便利,采用专用大锥度牙胶尖充填简单易行,而且封闭效果比较好。采用离体牙、人工根管等工具结合相应的治疗器械和辅助设施,可以提高实习医生对于根管治疗的兴趣,加深对根管解剖结构、不同根管治疗方法的了解,对于实习医生临床前培养有明显的效果。

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