主持人：完善基层医疗卫生服务体系，最重要的是医疗服务水平的低下问题，这该如何解决?

钟南山：社区医院有医疗设备不足等问题，但根本问题还在于医疗服务水平不高，医疗服务人才缺乏。(这个问题)大医院有责任，学校也有责任。

现在越是有名的(医科)大学，主要目标都是培养大医院的医生，他们没有考虑这个(社区医疗人才)。他们对社区医疗水平的提高有没有责任?因为很多这样的学校认为这是地方院校的事。实际上，美国的医学名校，50%的学生都是去社区。

社区医院的医疗设备等硬件问题，政府公布投资就行了，人才问题才是医疗改革中非常重要的问题。我觉得，社区医疗服务人才培养方式有两种：一是本科毕业以后成为全科医生，一是试行一入学就是全科医生。现在，很多医科学生根本没有思想准备要去社区医院工作。所以，现在在大城市，医生是供过于求;对于全中国，却是供不应求。

为了充实社区医院人才，大学能不能定向培养到社区的学生呢?只要毕业后愿意回社区医院，读书可以考虑免学费。当然。我不赞成医学院学生一毕业就到社区，毕业后应该有两三年先到大医院，学到一定本事以后再到社区。这两三年的经费，应该大医院、政府都出一点。现在，广州番禺地区已经在这么做了。

有了高水平的人才，待遇还要跟上。美国的社区医生跟专科医生没有多大差别，从待遇上看，甚至社区医生还更好一些。

社区医疗设备能保障，人才跟得上，待遇留得住人，社区医疗才能逐渐发展好，医疗结构才是一个正常的三角形。不然就发展成现在的倒三角形，社区医院做不下去，大医院床位越加越多还满足不了需要。

主持人：医药分家被认为是解决“看病贵”的一个方向，它的难点在哪里?

钟南山：如果政府没有一个相应的补偿，那么医药分家是做不到的。现在，医院的手术、诊断等的含“金”量太低，所以只能靠药的销售来弥补。

我还是主张，对医务人员，要有严格的考核制度，淘汰一部分人，给过关的医生提高待遇。在国外，不管是私人的还是公营的，医生每年都要考核。

5.社会对我国医疗卫生领域内种种问题的诟病，逐步汇成了反思现有医疗卫生体制弊病，呼唤新一轮医疗卫生体制改革的洪流。对现有医疗卫生体制的批评以及对新体制设想的多方较力，集中反映在对政府管理定位和市场化的争论上。

目前主流观点认为，医疗卫生领域现有的许多问题都是医疗卫生服务的过度市场化造成的，同时也是政府监管缺失造成的。因此，以市场化为导向的我国医疗卫生体制的改革并不成功，新的体制应以政府力量为主导。这一观点的理论基础在于强调医疗卫生的特殊性，即它的公共产品性质和信息不对称性等特点。

而与主流观点相左的意见认为，我国医疗卫生领域存在的问题并不是市场化引起的，因为我国的医疗卫生服务还没有真正地市场化，只有“伪市场化”。目前，医疗卫生领域在市场准人、人员流动、医保支付等方面都是政府力量在起作用，保护的是大型公立医院的垄断地位，排斥的是市场力量的竞争。因此，我国的医疗卫生服务不是市场化太多了，而是远远不足。

实际上，我们在推进新一轮的医改时，应当既考虑医疗卫生的特殊性，又要考虑经济体制的基础条件。

应当看到，当市场力量进入医疗卫生领域后，政府面临着更为严峻、复杂的挑战，管理难度更大，管理手段也要复杂得多。因此，首先要看是什么样的市场力量、什么样的政府力量在起作用;其次要看对应于一定的市场力量，是否具备相应的政府力量和社会监管力量。应该认识到，市场力量和政府力量本身的结构越完善，两者的匹配性越好，便越能促进医疗卫生事业的健康发展。

6.在卫生费用的筹资方面，三种医疗保险计划将占主导地位，即城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度。从经费的来源看，城镇职工基本医疗保险制度的经费完全来自职工和企业。在其他两种保险制度中，政府支出占主要份额，但这两种保险的水平非常低。此外，政府主导的医疗救助也在建立之中。随着上述三种医疗保险制度和医疗救助制度的逐步建立和完善，政府的投入在卫生总费用中的比重将比现有水平显著增加。除了直接出资外，政府在筹资制度方面的组织作用也非常重要，这方面的政府功能目前也正在不断加强之中。

在保险资金的支付和使用方面，政府目前的功能还比较薄弱，需要有医疗服务信息系统及各种考核指标和支付方法的支持，这需要有一个建设过程。此外，医疗保险资金的使用在制度化、公开和透明化以及接受社会监督方面也亟须加强，同时要充分发挥保险资金的应有作用，防止其过度积累和沉淀。

在医疗卫生服务的提供方面，政府目前正在大力推进社区基本医疗服务系统的建设。在这方面各级政府投入了大量资金，其目的在于通过加强公共卫生建设，提倡对疾病的预防以及对常见病、多发病和慢性病的及时和经常性的管理，来减少大病治疗的需求，降低医疗费用并提高人民的健康水平。目前，在医疗卫生服务系统中，大型公立医院无论是在人员还是在设备上，都占据着绝对优势的地位，吸引着大量的病人和资金。尽管近年来民营医院的数量有了较大的增长，但在许多方面都无法与大型公立医院竞争。除了在人才竞争方面处于劣势外，医保定点报销的限制也是非公立医院无法与公立医院相抗衡的重要原因。对此，下一步的改革方向尚不明晰，而希望保留政府控制作用的人不在少数。

7.我国医疗卫生体制改革在短期内要解决的问题主要还是筹资结构的公平性问题，即解决老百姓抱怨最大的“看病贵”问题。但是，随着筹资结构问题的逐步解决，资金的有效使用、卫生费用的控制、医疗服务安全和质量的提高将成为更为重要的长期性问题。

医疗卫生费用的有效使用与支付方式、价格体系与医疗技术的经济评估密切相关。目前采用的按服务量事后付费的支付方式，导致服务数量的增加和医疗费用的过快增长。我国目前医疗价格结构的严重扭曲表现在医疗服务人力价格过低，而药品、检查项目的价格过高，导致药品、检查项目的过度使用。改善资金的有效使用还需要对各种医疗服务和产品进行经济技术比较分析，在成本效益之间进行比较和选择。这就需要政府发挥重要的组织领导作用，并借鉴国际经验。

控制医疗卫生费用的过快增长是任何一个国家的医疗卫生体制都面临的难题：一方面要降低个人直接付费的比例;另一方面又要控制由于保险造成的医疗费用上涨压力。我国目前由于个人直接付费比重在50%以上，因此由保险造成的费用增长压力还不突出。但是，随着参保人数的增加和个人付费比重的下降，这个矛盾将会越来越突出。这也与保险计划的设计特点密切相关，哪些项目需要纳入保险范围，设置多高的个人支付水平，运用什么样的个人支付方式等，都与费用的控制有关。医疗卫生费用的控制也与费用的有效使用密切相关。向人们提供医疗服务的质量和成本的信息，将有助于改善医疗卫生费用的有效使用和减少浪费。

医疗卫生服务的安全和质量也与对医疗服务提供方的激励机制密切相关。如何使得医疗服务人员的利益激励与病人的利益相协调，是医疗卫生体制改革中需要解决的难题。

总之，我国医改下一步面临的挑战是如何摆脱医疗卫生体制作为经济体制的简单附属物的现状，这既要考虑市场化经济体制的经济环境，同时也要考虑医疗卫生与其他服务和产品的不同特点，建立相对独立于经济体制之外的医疗卫生体制。从国际经验看，各国医疗卫生体制改革的发展趋势体现了一种原则，即将医疗卫生体制的两个基本方面区别对待——在筹资结构上突出公平和政府的作用，而在医疗卫生机构的组织结构上强调竞争和市场的作用。公共性及社会性的筹资有助于实现医疗服务的社会公平，而竞争和市场化有助于提高服务效率。将这一原则与我国的具体国情相结合，探索出适合我国的医疗卫生新体制，仍然是一项长期而艰巨的任务。

8.医疗改革近年来一直是人民群众强烈关注的重大民生问题，如何解决老百姓“看病难，看病贵”是各级政府迫切需要解决的问题。全国人大代表、吉林大学中日联谊医院内科学教研室主任王江滨在谈到医疗改革问题时指出，目前中国农村合作医疗还需要增加公平性，这样才能够更好地在农村落地生根。

王江滨代表表示，对于目前以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，患大病风险大的高成本人群具有较高的积极性，而患大病风险小的低成本人群中的大多数农民积极性低。

身体较好的农民在长期投入得不到回报后，会因失衡感而退出新农合。到目前为止，在我国已参加合作医疗的7亿多农民中，年受益者仅为1.6亿人次。政府实施的是制度补贴而并非全部包揽，那么对于资金的使用就应考虑绝大多数农民的意愿，只有让大多数农民实实在在受益，才能得到绝大多数农民的支持与参与。针对农村的实际情况，应该多关注小病防疫，使更多人受益，同时也防止小病拖成大病。

王江滨代表认为新型农村合作医疗体系的框架设计，应当既有利于向社会医疗保障过渡，又有利于卫生服务体系的建设和合理地利用卫生资源，这也是新型农村合作医疗制度可持续发展的客观要求。特别是农村家庭，应该依据收入比例进行缴费，低收入农民少缴费，高收入农民多缴费，这样能够减轻低收入农民的负担，也可以增加统筹资金总量。

王江滨代表指出，新农合改革应该处理好统筹能力与保障水平的关系。有关的农村经济分析表明，市县级政府在承担了新农合大量的组织和管理费用后，往往难以承担划分的补贴费用。要真正实现在现有新农合制度的基础上提高报销比例，降低起付线和提高封顶线，只有在中央和省级财政补贴不低于70%的基础上，才能使农民真正受益，真正建立新农合的长效运行机制。为了发挥政府在现实卫生服务公平性方面的职能，国家应当是资源配置的宏观调控者，政府应当通过对社会利益的再调整，保证所有社会成员都能平等享有基本医疗保障，尤其是保证社会弱势群体的健康利益，充分体现社会保障的福利性特征。

三、作答要求

1.请你用300字左右的篇幅，对材料1、材料3中的新医改方案进行简要的概括和评价。要求：概括全面，语言流畅。(10分)