姓    名

高中学籍号

照片（1寸）

性   别

身份证号码

身份证签
发机关

户籍所在地

（按身份证住址填写）

学习经历证明（所在高中填写）

1.该学生经          （招生渠道，如中考、自主招生、保送生、转学等）进入我校。

2.         年     月     日----         年     月     日，在                （转学生在此如实填写当时中学名称，非转学生填写“我校”，下同）高一年级就读。

3.         年     月     日----         年     月     日，在                 高二年级就读。

    4.         年     月     日----         年     月     日，在                 高三年级就读。

特此证明。
                 学校负责人（签名）           

                （中学名称，加盖公章）
                                            年     月     日

教育局审核意见

审核人（签名）：        

             （教育局名称，加盖公章）
                                           年     月     日