编辑：sx_liujy
2016-06-04
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| 姓名 | 性别 | 民族 | 政治面貌 | ||||||||||
| 出生年月 | 身份证号码 | ||||||||||||
| 高考成绩(不含政策性加分） | 加分成绩(含父母工龄、三好学生等) | ||||||||||||
| 毕业学校 | 特 长 | ||||||||||||
| 家庭住址 | 联系电话 | ||||||||||||
| 家庭主要成员情况 | 称谓 | 姓名 | 出生年月 | 工作单位及职务 | 通信地址 | 联系电话 | |||||||
| 主要社会关系情况 | |||||||||||||
| 本人身体是否健康，有无重大传染疾病史，有无癔症、癫痫等精神类疾病。 | |||||||||||||
| 直系亲属或抚养人、主要社会关系以及与本人关系密切、影响较大的亲友，是否具有中华人民共和国国籍，政治历史是否清楚，有无重大政治历史问题及犯罪记录，是否有在境外工作（不含公派出境）、生活、定居或在境外驻华机构工作情况，本人和家庭成员是否练习法轮功或参加其他邪教组织（请详细填写）。 | |||||||||||||
| 本人、直系亲属及主要社会关系需要说明的情况 | |||||||||||||
| 填表人签名： 年 月 日 | |||||||||||||
注： 1.家庭主要成员指父亲母亲（含养父养母）、兄弟姐妹；
2.主要社会关系指爷爷奶奶、外公外婆、父母的兄弟姐妹及配偶等与本人关系密切、影响较大的亲友，如有已去世的，也须填写并标明去世；
3.凡弄虚作假或隐瞒重要信息者，取消录取资格；
4联系电话必须确保畅通。
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