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班主任评语：从道德品质、公民素养、学习能力、交流与合作、运动与健康、审美与表现等方面评价学生在高中期间的表现

班主任签字：

   年    月   日

中学意见

我校在本省(区、市)确定的实施高校专项计划招生区域范围内。该同学为我校2016届毕业生，符合普通高校统一考试招生报名条件，学生及其父亲或母或法定监护人员户籍地在实施区域的农村；学生具有当地连续3年以上户籍和当地高中连续3年学籍并实际就读。预计高考成绩可达到中国传媒大学普通专业调档分数线下30分（江苏省15分、浙江省22分、海南省标准分24分）内，我校同意推荐。

我校为学生盖章的学业水平考试成绩、获奖证书等所有资料全部属实。

校长签字：

年     月     日

（中学公章）