学生本人基本情况

姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

家庭人口数

毕业

学校

个人

特长

孤 残

□是□否

单  亲

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        （元）。学生本学年已获资助情况                              

                                                                                。

家庭遭受自然灾害情况：                 。家庭遭受突发意外事件：                   。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                            。

家庭成员失业情况：                    。家庭欠债情况：                            。

其他情况：                                                                        。

签章

学生本人

学生家长或监护人

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

         年   月   日

民政部门信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

      （区号）－