从友谊医院给老伴取完这个月要吃的药，马大婶甚至颇有些满意。因为取消15%的药品加成后，她每个月可以节省90多块钱。这是改革的成果之一。
这项以医药分开为宗旨的改革，于2012年7月1日率先在友谊医院展开。试点很快得到了多方认可，北京市也相继于9月1日、12月1日先后在朝阳医院和同仁、积水潭、天坛推广友谊医院的改革措施。
在此基础上，北京市下一步公立医院改革的内容主要包括三个方面，即分析总结各医院不同阶段的试点经验，不断完善相关配套政策，争取尽早在更大范围推广;从横向和纵向两个维度完善医疗服务体系;推进药品和耗材采购、配送制度改革。
但仍不能忽视的是，友谊医院改革所展示出的结果是多面的。
今年75岁的王杰(化名)在友谊医院看了十几年病，同时患有脑栓塞、尿酸高以及高血压、高血脂等几类慢性病。改革前，王杰挂一个号可以取三种病的药，现在需要挂三个号。
这种不便利仅仅是个表象，但最重要的是表明，改革解决了一些问题，也产生了一些问题，诸如如何挤压药品利润空间、如何建立新的医生考核机制等等。而这些新产生的问题，很有可能就预示着未来改革的方向和重点。
那么，当医药分开试点正扩大范围、改革继续推进的时候，细致拆解作为先行者的友谊医院也许会更具有启发性。
患者，有人欢喜有人愁
友谊医院的改革，患者应该是最先感受到变化的。
按照北京市的改革方案，友谊医院医事服务费的设立方式是普通门诊42元，副主任医师60元，主任医师80元，知名专家门诊100元。医保为北京地区的参保患者，每人次支付40元。费用拉开，也改变了医院的就医结构。
友谊医院执行院长辛友青曾在北京市公立医院改革实践高峰研讨会上透露，友谊医院在改革后就诊情况发生了变化，知名专家的挂号率比以前降低了20%，主任医师的挂号率比以前提高了20%，副主任医师挂号率比以前降低了5%。
这样的变化一定程度上缓解了大医院专家号“一号难求”的状况，但背后还有另一层含义。在长期患有慢性病的患者中，有一部分是像马大婶一样：挂一个普通号，然后到医院拿药。由于药品实行零差率，药品价格下降，这些患者用在药品上的花费有所降低。
但对友谊医院，这未必就是好事儿。“我们的普通号比以前提高了15%，这就是对我们大医院的功能定位形成了挑战。”辛友青说，“如果我们做的工作仅仅是让花费42元挂号的患者常规取药，大医院的功能会逐渐丧失。”
更何况还有很多像王杰一样的患者，因为身患多种慢性疾病，就医反而变得更加繁琐。
“我常年在这里看病，这个问题我也看到了，而且医院领导的亲属在看病的过程中也感受到了这个问题。”友谊医院外部理事强本告诉记者，“我已经向医院和医管局都做了反映，他们也在考虑这个问题的解决办法。”
这样的变化可能并非如其表象一样简单。“像治疗慢性病的药，数量大、又贵，都开在一张处方上肯定会超过标准。”多年就医，王杰已经很熟悉其中的逻辑。“超标”指的是友谊医院正在进行的医生大处方治理。
据记者了解，推行医药分开后，友谊医院加强了对医疗行为的管理，对大处方和不合格的处方进行公示、整改、谈话，尤其是500元以上的处方将受到检查。
但友谊医院方面却并不是这样的考虑。友谊医院理事长刘建告诉记者，禁止跨科开药主要是解决用药安全的问题，而且绝不是为了让病人多看几个科来收取医事服务费。
不过大处方整治的重要性仍然是不言而喻的，但定标准这种行政色彩浓烈的手段很难是长久之计。而这所反映出来的问题其实是，由于医生和药品之间的利益关系仍然存在，医生本身尚没有合理的激励机制。
医生绩效考核需重建
医事服务费的设立志在扭转当前的定价机制，体现医生的劳务价值。据友谊医院理事长刘建的介绍，医事服务费收入的60%将用于奖励医生的诊疗行为。
不过，无论是友谊医院还是北京市医管局都在强调，钱并不是简单地直接分配给医生，而是进入医院的整体收入当中(其中还有来自政府的财政投入)。在此基础上，医院通过新建立的绩效考核制度进行医生的收入分配。
但绩效考核制度如何建立本身，便是个难题。基层医疗卫生机构曾试图通过收支两条线的方式解决这个问题，但其所产生的效果却并不尽如人意。
中欧国际工商学院卫生管理和政策中心主任蔡江南认为，目前在基层医疗单位推广政府收支两条线的做法，主要问题是将医生收入与医疗服务之间的联系完全切断了，从而使得基层医疗机构无法吸引和留住优秀医生。
但如果仅仅是简单地把医生的收入由与药品挂钩转变为与医疗服务挂钩，那么在医患之间严重信息不对称的情况下，医生很有可能诱导患者使用一些不必要且昂贵的检查项目。这与目前“以药养医”的逻辑如出一辙。
医保的支付方式改革，被寄望帮助该问题的解决。但一些地方总额预付推行后产生了推诿病人的问题。而在相关制度没有得到改进的情况下，支付方式能起到的作用非常有限。
中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为，医生的绩效机制不能仅就工资来谈工资，而是应该着眼于公立医院的整体绩效，突出社会效益、人才科研以及中长期发展等因素，而经济指标则不再是主导。
担任某市医改设计的北京大岳咨询公司总经理金永祥表示，在给地方城市做医改设计的时候，地方反映最大的问题就是医生对自己身份转换和收入变化问题。
友谊医院对绩效机制的改革表现得非常谨慎。在医药分开试点启动后，友谊医院并没有立即启动新的绩效分配体制，而是选择了5个科室作为试点，即普外科、泌尿外科、呼吸科、肾内科和检验科。
刘建告诉记者，友谊医院正在探索的这套新的考核体系，包含36项考核标准，是融合了医管局的25项标准以及友谊医院自身特点所形成的。新的考核体系分六个维度，包括服务、质量、效率等等。
另据辛有清介绍，试点方案的主要思想是激励产出，同时由身份管理转变到岗位管理，承认价值、承认技术付出。方案当中还坚持收入不减有所增加，多劳多得，优劳优得，控制成本，提高效率。
关键是价格可调节机制
实际上，通过建立新的激励机制，医院所寻求的是理顺价格机制，改变医生的行为，使医生从卖药挣钱转向提高服务、降低成本。因为改革已使医院的角色发生了变化。
取消药品加成以后，医院已经不能再从卖药中获利，相反，药品在医院的整个流通环节都由营利部门变成了成本部门。医院补偿渠道由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。
友谊医院医药分开改革调查
“在原来的机制中，医院和医生的利益是一致的，但改革之后这种关系发生了变化。”卫生发展研究中心研究员黄二丹说，“由于总额控制，医院面临控制成本的压力，需要对医生的行为强化管理。这使双方相对处在对立的立场上。”
零差率和设立医事服务费都是理顺价格机制的努力，不过，这种新的价格机制也并非一劳永逸。蔡江南认为，未来更关键的是要建立一个价格可调节机制。
“医保已经逐渐成为最大的支付方，那么医保机构就可以代表需方进行谈判。”蔡江南说，“这样，可以在医保与医疗机构，以及政府有关部门和消费者之间建立起一个价格协商机制。”
蔡江南同时指出，药品价格的合理化必须与医疗服务价格的合理化同时进行，只有这样才能解决医疗服务方的收入补偿问题。
与药品价格直接相关的，是药品的招标采购机制。刘建认为，需要采取措施降低药品进入医疗机构的价格，挤压药品流通过程当中的利益空间。因为如果不去挤压这个利益空间，它总会利用各种手段促使自己的产品在市场上加快流通、增大市场的覆盖。
但药品招采这个问题涉及重重利益关系而显得极为复杂。
今年8月1日，卫生部、财政部等五部委联合印发了《关于做好2012年公立医院改革工作的通知》。通知对公立医院改革重点工作的部署包括支付方式改革和法人治理结构，而对药品采购问题，却仅以“在定价、药品采购等方面给予试点地区一定自主权”而一语带过。
一位医药行业分析人士对本报记者表示，这表明，各方在政策制定上仍没有达成一致，而只能寄希望于地方能够继续探索。
对于北京市来说，公立医院改革已经启动，而从友谊医院的实践来看，药品招标采购机制的改革几乎已成为迫在眉睫的问题。
药品招采寻路
目前，我国实行的是药品集中招标采购政策，主要政策目标是规范药品流通环节，控制医药费用过快上涨。但从多年推行的实践来看，效果并不能让人满意。
湖北省药监局副局长刘汉卿认为，药品收益率管制，包括药品加成15%、药品零差率等政策，造成了药品招标采购当中价格虚高、医生回扣等问题的出现，应取消药品收益率管制，在最高零售价政策之下允许公立医院自主采购。
允许公立医院“二次议价”的改革思路，主要是以医疗机构作为招标采购的主体为出发点的政策设计，意在激发医疗机构的议价动力。而另外一种探索，则是在上海、长春等地进行探索的以医保部门作为招标采购主体。
同价格协商机制一样，地位已举足轻重的医保也能够在药品招标采购中发挥更大的作用。将药品招标采购移交给医保机构，也是延续了“谁出钱谁采购”的思路。“这样的话，医保在药品招标中可能会更有议价的动力。”复旦大学公共卫生学院教授胡善联说。
上海尚未进入实际操作当中，而长春在高值耗材方面的采购已经有了相应的实践。
今年5月份，长春医保局受驻长各级医院委托，依托长春市政府采购招标网向社会公开议价谈判高值耗材正式启动。而据长春医保中心的数据显示，6月12日，首次议价谈判进口耗材价格下降36%。
北京市官方已经表示，下一步公立医院改革主要考虑的内容之一便是推进药品和耗材采购、配送制度改革。而这项制度改革目前正在考虑的措施包括三个方向，即医保采购、集团采购和价格谈判机制，以此使价格逐步回归到合理水平。
“但无论如何，药品要进入医院，最终采购这个环节仍然需要医疗机构完成，所以医疗机构的问题还是需要解决。”胡善联说。
医疗机构的问题核心，仍然是医生。无论是二次议价还是医保招标的价格如何，医生都具有最终决定权。而如果医生的收入无法实现阳光化，贿赂问题便仍然无法解决，以药补医问题也就难以得到根治。
“我曾经做过调查，绝大部分医生对以药养医是不赞成的。但切断了医生和药品之间的利益关系，就必须理顺当前扭曲的价格体系，体现出医务人员的劳务价值。”刘建说。
换言之，建立新的激励机制、提高医生收入是解决贿赂问题的“不二法门”，但由于公立医院的属性，这个问题却可以延伸到整个事业单位改革的大环境。
形成医疗劳动服务市场
体现医生的劳务价值，其实直接的说法就是医生收入偏低。但什么样的收入才能体现医务人员的价值，这本身又是一个难题。
“但如果以少数医生的灰色收入作为标准，劳务价值是永远追不上的，因为灰色收入是不正常的收入。那么这个标准多高合适?我认为，如果这个标准能够实现医务人员受鼓舞，那就是合适的标准。”刘建说。
不过身处公立医院，医生工资调整本身是需要在一定范围内进行的。
据记者了解，我国现行的事业单位工资制度主体仍然是1993年制定的分类工资制。其中就有规定，事业单位的人员津贴，全额拨款单位可占30%;差额拨款单位可占40%;自收自支单位根据其经济效益情况核定，一般不超过50%。
“财政部门和人事部门，不仅规定了事业单位可用于人员支出资金的比例，而且关于工资当中可以浮动部分的比例也做了规定。”黄二丹说，“所以，尽管卫生部门一再呼吁提高医务人员收入，但这显然是很难一蹴而就的。”
在医疗资源稀缺的状况下，医生的价值很显然早已经超过了其明面工资的价值。而公立医院尽管有庞大的收入，但并不能直接用于人员待遇的提高，即无法阳光化。
中国社科院研究员朱恒鹏这样描述这个过程：返利和回扣部分会形成员工收入，但这部分收入在财务报表上却体现为药品采购成本，不是可分配收入。因此，尽管实际上医院总收入中有50%左右形成了员工收入(包括回扣和部分返利)，但医院财务报表所呈现出来的人员经费支出并没有超出政府规定的上限。
朱恒鹏认为，公立医院要建立多劳多得、优绩优酬的薪酬体系，需要赋予公立医院在用人和收入分配上更大的自主权，而这将对公立医院院长为核心的管理层提出更高要求，需要建立起法人治理结构。
在用人权方面，今年启动的县级公立医院改革中略有松动，提出鼓励有条件的地区探索实行编制备案制，建立动态调整机制。而在收入分配权面，问题则没有那么简单。
“我们现在的关键问题是没有一个医疗劳动服务市场，公立医院医生的收入没有参照。”黄二丹说，“所以，关键的问题是让医生能够流动起来，在医疗劳动市场中形成医生的价值。”