精算师考试健康保险重点三

2014-09-15 17:53:08 字体放大:  

医疗保险的基本特征

1、保障内容的特殊性

保险标的:人的健康

医疗保险源于疾病风险的存在

疾病风险的特殊性

普遍性、多发性、复杂性

危害的广泛性、严重性

疾病风险带来的经济损失具有不确定性

保险费率难以厘定

保险待遇难以确定

2、保障过程的特殊性

医疗保险的实施需要医疗机构和医药企业的介入,使医疗保险的法律关系变得复杂。

医疗机构提供技术服务

医药企业提供诊疗手段

医疗保险机构筹集并提供医疗费用

参保人员缴纳保费、享受待遇

医疗保险法律关系的复杂性

商业医疗保险

三个主体,三对权利义务关系

保险公司与被保险人

医疗服务提供方与保险公司

被保险人与医疗服务提供方

社会医疗保险

四个主体(政府的介入)

六对权利义务关系

权利与义务之间的脱节性

医疗机构(药店)提供服务的义务面对参保人员

医疗机构(药店)收取费用的权利面对保险机构

权利义务的脱节导致医、患、保之间容易产生矛盾而使利益关系难以协调

3、与其他社会保险的关联性

保险有社会保险与商业保险之分

医疗保险既是社会保险的一个独立项目(类别),同时,也与养老、失业、工伤、生育等其他社会保险密切相关。

4、服务频率高

社会保险的对象即劳动者,不分性别和年龄,可能不发生失业、工伤等风险,但不可能避开疾病风险,一生中往往需要经常与医疗保险“打交道”。

5、待遇的均等性

一般而言,参加医疗保险的人所享受的待遇与实际病情有关,而与参保人的地位、职业和收入水平等无关。(公平性)

大病多用、小病少用、无病不用

特殊人群的特殊待遇,通过补充保险、医疗补助、医疗救济等特殊方式加以解决。

医疗保险课程结业论文参考选题

1.医疗机构在医疗保险制度改革中的地位和作用

2.医疗保险制度改革对医疗服务市场的冲击和影响

3.医院药房与零售药店之间的竞争

4.定点医疗对医院改善经营管理的要求

5.医疗保险制度改革对医务人员执业观念和行为的影响

6.参保人员对定点医疗机构的选择意向

7.参保病人处方外配行为分析

8.基本医疗保险金支付方式对病人就医行为的影响

9.医疗费用结算方式对医院经营管理的影响

10.卫生行政部门在医改中的地位和作用

11.医疗保险经办机构与定点医院之间的权利义务关系

12.定点医疗机构与参保病人之间的权利义务关系

13.费用分担机制对参保职工医疗消费的影响

14.医疗保险制度改革对改善医患关系的促进作用