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　　学术型（ ） 应用型（ ）

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　　获奖情况及创新性成果

　　注：你认为有参考价值的其他内容可附页加以说明

　　学校推荐意见（请明确该生是否有何种免试推荐资格，学术型或者应用型）

本科学校教务部门盖章

　　 年 月 日

　　东北大学院系接收意见

拟申请学院盖章

　　 　　　　　　　　 年 月 日

　　东北大学接收意见

年 月 日

　　“我保证提交的申请表和其它全部申请材料的真实性和准确性。如果我提交的信息不真实或不准确，由此带来的一切后果由本人承担。”如果申请人同意如上声明，请签字。

　　 申请人签字：

　　 年 月 日